治胸痹，要跳出西醫思維
中醫書友會第1049期
每天一期，陪伴中醫人成長
I導讀：前些天，靈蘭中醫書友會曾發過王三虎老師的一篇文章《咳喘、短氣的兩個經方故事》，文中提到對短氣者「上焦肺氣不宣的用茯苓杏仁甘草湯，中焦胃氣不宣的用橘枳薑湯」。可與此文互參，拓展胸痹患者的治療思路，而不是被西醫思維牽著走。（編輯/瓦力）
茯苓杏仁甘草湯合橘枳薑湯治療胸痹
作者/田雨河 張明俊 王張艷 等
近年來全國各地醫院都成立了「胸痛門診」，臨床中連溶栓都顯得耽誤病情，直通搭支架的手術室，這確實挽救了不少垂危者的生命，但也給不少不需要搭支架，本來就不是心梗的病人戴上了「胸痛危症」的帽子，承受著可能突然死亡的沉重心理負擔。
在中醫理論里，胸痹既是一個病名，又是對病位和病機的概括。「痹」是痞塞不通的意思，不通則痛，故胸痹是以胸痛為主症的。《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治第九》第六條曰：「胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之。」胸痹原有胸痛短氣之症，本條突出「氣塞、短氣」，可知此症在胸痛的同時還以氣塞、短氣較為顯著，所以仲景總結出以上二方對症施治。
按其病因病機同屬飲阻氣滯，飲邪偏盛，上乘及肺，胸中氣塞短氣，治宜宣肺化飲，可用茯苓杏仁甘草湯。因氣滯失宣，胸中氣塞短氣的，治宜宣通降逆，散水行氣，方選橘枳薑湯。本條癥候雖有偏於飲邪，偏於氣滯之別，但事實上二者不能截然分開，並且我所治療的這類胸痹患者，發作時病情危重，在多家大醫院治療且沒有搭支架的指征，在呼吸極度困難之際，二方合用獲得顯效，故摘錄典型病案如下，以饗讀者。
驗案一
患者溫某某，男，60歲，幹部，2009年8月20日初診。
主訴：左胸痛，心悸，氣短，胸悶壓榨感反覆發作3月余。患者於2009年8月17日乘機到昆明旅遊，剛進飛機艙頓覺空間狹小，突發胸痛，心悸，氣短，胸悶，壓榨感，極度呼吸困難。機組人員急推車轉出機艙，送出安檢站。急速送往某大醫院，急行冠脈造影，結果示：左冠狀動脈未見異常，右冠狀動脈未見異常。患者口服丹參滴丸後恢復如常，出院回家的路上談笑風生，但當汽車駛入隧道時，患者再次複發，家人驅車直奔我院求治。
來診時患者已奄奄一息。筆者詳細詢問病史，又查看省某大醫院診治資料，一眼認定：此證型符合《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治第九》之第六條：「胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之。」
不管它「主之」、「亦主之」，病情危重，二方合用，當即處方：茯苓30g，杏仁15g，甘草15g ，陳皮30g，枳實10g，生薑3片。一劑，急煎灌服，服後約1小時，患者大呼氣，吐痰一碗，頓覺胸中壓的一塊大石頭消失了，胸腔豁然開朗。繼以上方原量二劑服之，痊癒出院。
2009年9月9日，患者忽然來電，感謝醫護人員，說他正在昆明旅遊。
驗案二
患者楊某某，男，68歲，會計，2014年10月4日初診。
主訴：左胸壓榨感，短氣喘促1天，加重3小時。患者一天前酒後出現左胸壓榨感，短氣喘促，嘔吐酸腐未消化酒食之物，嘔吐頻頻，四肢發冷，大汗淋漓，急診入住我科。急行心電圖檢查：ST-T段改變。西醫給予丹參滴丸10粒/次，舌下含服；硝酸甘油片0.5mg/次，一日二次，舌下含服。中醫以栝蔞薤白湯合丹參飲治療三日，胸部壓榨感有增無減，呼吸困難，情緒激動，破口大罵醫護人員。
筆者會診時，患者基本失去理智，怒目仇視，喘息頻頻，口吐白沫，泣不成聲，語言粗魯。見此情景，我直書茯苓杏仁甘草湯合橘枳薑湯。茯苓30g，杏仁15g，甘草15g ，陳皮30g，枳實15g，生薑3片。一劑，急煎頻頻灌服，約1小時後，患者腸鳴矢氣，便出惡臭黃糜盈盆，同室住院患者怨聲載道，而他自己怡然自得。胸中寬，不短氣，當日辦理出院。
2014年10月14日電話隨訪，已健康如初，仍在酒案上猜拳作樂。
驗案三
患者原某某，女，60歲，2015年12月13日初診。
主訴：發作性心慌、氣促1天，加重2小時。患者1天前無明顯誘因出現心慌，伴胸悶，咽部不適，未經任何治療。入院2小時前心慌、胸悶、短氣癥狀加重，在我院行心電圖檢查提示ST-T改變。入科症見：心慌，胸悶，短氣，四肢及頭部麻木，雙手抽動，精神差，納可，眠差，口中和，二便調，舌淡苔白，脈沉細。西醫診斷：慢性心肌供血不足，中醫診斷：心悸。
入院後西醫予以改善心肌缺血缺氧對症治療；中醫認為患者體胖為痰濕體質，痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡阻滯，故予以血府逐瘀湯合栝樓薤白桂枝湯通陽泄濁，豁痰宣痹。入院治療8天後患者癥狀稍有改善，但未見明顯好轉。
12月21日就診於我處。症見：心慌，胸膺部有壓榨感，善嘆息、噫氣，舌淡苔白，脈沉細。根據《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治第九》中「胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳薑湯亦主之。」方葯如下：茯苓30g，杏仁10g，甘草10g，陳皮30g，枳實10g，生薑3片。3劑，水煎服，分早晚空腹服用，隔日一劑。
12月28日複診，患者服藥後心慌、胸悶、氣短癥狀明顯減輕，精神明顯好轉，每日可入睡7-8小時，呼吸通暢，偶有心慌，為鞏固療效繼服上方3劑。
2016年1月10日，患者心慌、胸悶、短氣已，複查心電圖正常，建議停葯。
驗案四
患者霍某某，女，58歲，2015年12月25日初診。
患者一年前無明顯誘因出現心慌、氣促、短氣。曾就診於當地醫院予以24小時動態心電圖檢查，考慮冠心病，建議赴上級醫院進一步檢查確診。患者2015年6月去北京某醫院就診，也考慮冠心病，曾行冠狀動脈造影檢查，未見任何異常。
患者現仍心慌、氣促、短氣，呼吸困難。12月25日來診，症見：煩躁易怒，心慌，胸膺部有壓榨感，善嘆息，氣促，短氣，呼吸困難，舌體胖大苔白，脈沉弦細。方葯如下：茯苓30g，杏仁10g，甘草10g，陳皮30g，枳實10g，生薑3片。3劑，水煎服，分早晚早空腹服用，隔日一劑。
患者服上方後心慌、胸悶、氣促、胸膺部壓榨感癥狀消失，胸中有豁然開朗之快感。
討論
四例患者均為肝鬱體質，由於患者平素易怒，急躁，故肝鬱氣滯，邪氣阻塞胸膈；氣滯易導致水液運行不暢，日久而形成痰氣交阻胸膈。肺的宣發與肅降功能失常，肺氣不得往來流利故導致胸悶、氣短。同時肺朝百脈，主治節，肺氣宣降失常，不能助心行血，則可導致心血運行不暢，甚至血脈瘀滯，故出現心慌、胸悶。所以在治療時應該理氣化痰平喘。方中杏仁降氣止咳平喘；枳實破氣消積，化痰散結；陳皮理氣寬中，止痛；茯苓利水滲濕，健脾。
以上四個案例中的患者在做心電圖時都提示ST-T段改變，西醫考慮為心肌供血不足和冠心病，予以改善心肌缺血、缺氧治療，但都未收到很好的療效。而在中醫理論的指導下，通過辨證施治，方證對應收到了令人滿意的效果。
但筆者同時也產生了一個疑問，《金匱要略》中的胸痹是否指的是現代醫學中的冠心病呢？通過臨床驗證，我認識到了胸痹並不是現代醫學中的冠心病，更不能畫等號。古人的胸痹實際上有些指的是肺和胃腸疾病引起的胸悶、氣短、心慌、心痛徹背等一系列類似冠心病癥狀的疾病。而現代醫學中的胃心綜合征與古人的胸痹有所相似。
胃心綜合征是指由於胃部疾病反射引起心血管系統的功能紊亂。臨床表現為胃部疾病的存在，反射引起心前區不適或隱痛，少數類似心絞痛，呈針刺樣或壓榨樣疼痛，可伴有胸悶、氣短等癥狀，心電圖檢查可現ST-T段改變。若運用茯苓杏仁甘草湯合橘枳薑湯，祛痰暢氣，心電圖亦可改善，且恢復正常。
筆者帶著這個問題曾與西醫外科專家探討過，他們說：「有好多急腹症患者往往有心電圖的改變，但治癒急腹症後心電圖基本恢復正常。」所以，不能一見到心電圖異常，就一味地按冠心病治療。若能從《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》辨證論治，便可給同類疾患多一條治療途徑。
順便說一下，運用茯苓杏仁甘草湯合橘枳薑湯之靈感始於《肘後》《千金》方：「治胸痹，胸中愊愊如滿，習習如癢，喉中濕燥，唾沫。」筆者反覆誦讀，覺得貼近臨床，就是四個字：氣塞短氣，便可二方合用。
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