看病效果，除了醫生水平，還與醫院的「它」有這麼大關係！

健康 08-07

原標題：CAMI發布不同級別醫院配置情況調查結果

醫院配置不同或影響患者結局

本報記者董傑

我國不同地域醫院在心臟監護病房（CCU）設置及再灌注手段方面無顯著差異，三級與二級醫院及省部級、地（市）級與縣級醫院之間的急性心肌梗死（AMI）診療配置存在較大的差別。這是中國急性心肌梗死註冊研究（CAMI）項目組對中國不同地域和級別醫院的AMI診療資源配置情況的調查結果。（中華心血管病雜.2016,44：565）

CAMI項目組由中國醫學科學院阜外醫院楊躍進教授領銜開展，研究者於2012年11月至2013年8月期間，在全國範圍內選取醫院115家，向各醫院的心內科醫生進行問卷調查。

第一，北方醫院年收治AMI數多於南方醫院，但差距不明顯。設有CCU、開展溶栓治療、經皮冠狀動脈介入治療（PCI），急診PCI和冠狀動脈旁路移植術（CABG）的比例相似。

第二，東部、中部和西部地區醫院年平均收治AMI數逐漸減少，設有CCU、開展溶栓治療、PCI、急診PCI和CABG的比例相似。

第三，三級醫院床位數、年收治AMI數均多於二級醫院，三級醫院設有CCU、開展PCI、開展急診PCI、開展CABG、可使用主動脈內球囊反搏（IABP）的比例均明顯高於二級醫院（圖1）。值得注意的是，二級醫院開展CABG的比例僅為11.1%，可使用IABP的比例僅為13.9%。

第四，省部級、地市級和縣級醫院年平均收治AMI數分別為400、232和80例，設有CCU的比例分別為100%、95.7%和74.3%，開展溶栓治療的比例分別為88.2%、100%和91.4%，開展急診PCI的比例數分別為100%、89.1%和37.1%，開展CABG的比例數分別為97.1%、67.4%和11.4%。

部分縣級醫院仍無CCU,目前我國二級醫院和縣級醫院的CABG開展情況均較差，省部級、地市級和縣級醫院的醫療條件呈階梯式下降分布。少量醫院開展了急診PCI，但沒有將IABP作為必要的輔助措施。

看病效果，除了醫生水平，還與醫院的「它」有這麼大關係！

縮小各級醫院間差距已迫在眉睫

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參加CAMI註冊研究的醫院分布較為廣泛，基本能夠反映我國目前不同地域和級別醫院的AMI的診治資源的配置情況。

本研究發現，我國不同地域醫院在CCU設置及再灌注手段方面差異無統計學意義，AMI收治人數北方醫院多於南方醫院，東部醫院多於西部和中部醫院，可能與人口分布和氣候等因素有關，是否受不同飲食及生活習慣、工作壓力及強度、經濟收入差距等因素影響，仍有待於進一步研究。

我國不同級別醫院的AMI診療配置存在較大的差別，這些差別可能會影響AMI患者的診治效果。醫療資源雖不完全與患者的預後相關，但作為評價醫療質量的組成部分，可間接影響患者的預後。

建立CCU、實施包括急診PCI在內的再灌注治療以及肌鈣蛋白等檢測手段，可使AMI病死率大幅度降低，國外優秀診療中心的AMI病死率已降至5%以下。本研究表明，部分縣級醫院仍無CCU，絕大多數三級醫院和1/3的二級醫院可行冠狀動脈造影及介入治療，對於少數不適宜PCI的ST段抬高型心肌梗死，合并心原性休克患者，急診CABG可降低其死亡率。機械併發症引起心原性休克時，在急性期需行CABG和相應的心臟手術。

本次調查表明，目前我國二級醫院和縣級醫院的CABG開展情況均較差，省部級、地市級和縣級醫院的醫療條件呈階梯式下降分布，加強地市級特別是縣級醫院的技術扶持，推進改革，全面改善其醫療服務質量，縮小各級醫院間的差距已迫在眉睫。

AMI的國際新定義將肌鈣蛋白作為其診斷的核心指標，對於危險分層和患者預後評估具有重要的意義。我國大部分醫院對AMI患者常規進行肌鈣蛋白I或T檢測，但仍有2.2%的地市級醫院和5.7%的縣級醫院未開展此項檢測，需引起重視。

IABP具有創傷小、併發症少以及操作簡便等優點，目前已廣泛應用於高危PCI患者，對於藥物治療不能改善預後的AMI合并心原性休克患者，指南建議使用IABP。本調查發現，少量醫院開展了急診PCI，但沒有將IABP作為必要的輔助措施。

（原文刊載於8月4日《醫師報》）

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