科普抑鬱症之六：抑鬱症患者應如何用藥？
【編者按】本文是2014年5月我寫的「科普抑鬱症」系列之六。考慮到很多新讀者沒有讀過，今日重發。文章分析了抑鬱症用藥原理，闡述了用藥基本原則「足量足療程」的由來，以及如何選葯、如何換藥、如何聯合用藥、如何對待藥物副作用等問題，具有較強的實用性。
某日，一個慵懶的午後，我無意中在一個網站上瞥到一組漫畫。畫面上，一個人在巷道里挖掘金礦。他筋疲力竭，離金礦越來越近，只剩下薄薄一層礦壁了，只要再揮一鎬，他就會置身於財富之中。然後，他不知情，放棄了，掉頭而去，垂頭喪氣。黃金永遠被封閉在黑暗深處。
這組漫畫讓我悚然驚覺，一半後怕一半慶幸。對於黑暗中與抑鬱症抗爭的人們來說，這幅畫是一個寓言，它警示你：堅持到底，不要放棄在黎明前的最後一刻！
這是一個信念，同時它需要抓手。這個抓手就是——堅持服藥，足量足療程。
足量足療程
我們已經知道，抑鬱症很可能是患者大腦中三種神經遞質（5－羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺）失衡所致。治療抑鬱症的藥物，其原理大致就是通過改善大腦中三種神經遞質的失衡，改善精神狀況。
經過幾代人的努力，目前抗抑鬱症藥物已經發展到第四代，分成八大類。其中最常用的一類，叫「選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑」，簡稱SSRIS。
其作用機理是：大腦刺激產生5－羥色胺後，神經元又會從突觸間隙中回收5－羥色胺。SSRIS系列藥物的功能，就是有效地抑制神經元對5－羥色胺的回收，從而保持5－羥色胺的濃度。
也就是說，SSRIS並非刺激大腦生產5－羥色胺，而是減少5－羥色胺被消耗，維持大腦中5－羥色胺的平衡。
目前，SSRIs系列共有6種葯，其中最著名的是百憂解（氟西汀）。
上個世紀80年代初，百憂解誕生於美國，被譽為世界藥物開發史上一大里程碑。據當時美國報紙報道，許多原本生性膽小或靦腆的病人服藥後判若兩人，增加了自信心，積极參加社交活動。一些美國報刊雜誌甚至稱百憂解為20世紀的「奇蹟葯」（Wonder drug）。
除了SSRIS系列，還有單一作用於去甲腎上腺素的NE系列，比如瑞波西汀；有單一作用於多巴胺的DA系列，如安非他酮；有雙重作用於5－羥色胺和去甲腎上腺素的SNRI系列，如文拉法辛；還有針對去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺的Nassa系列，如米氮平，等等。總共大約幾十種葯。
一般來說，西藥發揮作用是「立竿見影」的。可是，抗抑鬱葯是個例外。這是因為，抗抑鬱葯作用於大腦，要經歷一段漫長的旅程。實現改善大腦神經遞質的功能，既需要足夠的藥量，也需要足夠的時間。任何一種抗抑鬱症起效，至少需要四到六周的時間，有的甚至需要六到八周。這就是「足量足療程」的由來。
很多患者不知此理，服藥三五天後，發現沒有效果，就失望而停葯；也有的患者堅持服藥一段時間，正面效果沒有顯現，副作用卻先期到來。他看不到前景，又難以忍受副作用的痛苦，中途放棄服藥，何其可惜。
因此，無論選用哪種葯，都必須用足治療劑量。不要期待奇蹟發生，要咬緊牙關，堅持一直到藥物起效。
如何選葯？
足量足療程，是靠患者堅持。對醫生來說，需要考慮的是如何為患者選葯，以及確定葯的組合。
安定醫院姜濤醫生曾對我說，選擇恰當的抗抑鬱葯，關鍵是把握抑鬱症是一種特質性疾病。抑鬱症的臨床表現有多種變異性，不同的葯，藥物特點有差別；同一種葯，用在不同的病人身上，反應也有差別。臨床醫生選葯，既要把握某一種葯的藥性，又要能合理評估它對於病人的效果。
這麼多種葯，能不能說哪個葯更好？姜濤認為，不存在明顯的等級關係，關鍵看藥物對於病人的療效，以及耐受性及安全性。作為醫生要積累臨床經驗，積累用藥的感覺。
廣州醫科大學附屬第一醫院余金龍醫生也認為，葯和葯之間，沒有太大的差別，關鍵看怎麼用。
他撰文稱：「同一種藥物治療同一個病人，有的醫生用起來療效好，並且副作用小，有的醫生用起來不僅療效差，副作用也大。為什麼？經驗使然。有的好醫生，幾十年來長期大量用某個藥物，就會摸透那個藥物的特性，熟知如何將那個藥物的療效發揮到最佳，如何將其副作用減少到最小。」
他舉例說， 「……中山三院有位老專家特愛用奮乃靜，廣州市腦科醫院已故陳院長特愛用舒必利，還有一位主任偏愛用丙戊酸鈉，這些普通的藥物在這些老專家用來，通常療效就比其他醫生好，副作用比其他醫生少，為什麼？他們幾十年來長期大量用某個藥物，就會摸透那個藥物的特性，熟知如何將那個藥物的療效發揮到最佳，如何將其副作用減少到最小。「
對醫生來說，技藝高低就在於如何將某種葯的療效發揮到最佳，以及將該葯的不良反應減少到最小。
如何對待副作用？
藥物副作用是患者自我救贖之路上的大敵。毋庸諱言，副作用確實存在，有的表現為口乾、視力模糊、排尿困難、便秘、輕度震顫及心動過速等，有的可能引起直立性低血壓、心動過速、嗜睡、無力等癥狀。
不過，副作用也沒那麼可怕。很多患者一打開藥品說明書，就被上面列舉的密密麻麻的副作用嚇倒，不敢吃藥。其實，西藥對於副作用，是「醜話說在前頭」。西藥上市前，要進行多期藥物實驗，只要任何一名患者出現一種副作用，說明書都會把它一一列舉出來。事實上，出現這些副作用的概率非常低。
患者還應區分不適感究竟是癥狀，還是藥物副作用。癥狀和副作用往往接近，如果把所有的不適都歸為副作用，患者就可能不堪忍受而中斷治療。
副作用也因人而異、因時而異。副作用的大小和患者本身體質關係很大，與他服藥時的內環境有關，包括心理狀態。當患者身體狀況較好時，他對於葯的耐受性就很好。例如躁狂時很多病人不覺得藥物有什麼副作用，抑鬱時就會覺得很難接受。
我個人的觀點是，對於疾病和副作用，應是「兩害相權取其輕」。無論如何，副作用和抑鬱症對人的精神、肉體的摧殘相比，微不足道。
經常是這樣：當你服藥未見效時，你對副作用感受非常強烈，對所服的葯無比仇視，每一次服藥，都要心理鬥爭；一旦見效，葯還是同樣的葯，你再看它，就會覺得非常親切。
一位網友給我留言道： 「猶記得自己好的那一剎那，恨不得跳起來跑出去擁抱全世界！」
——當你感受到藥物把你從深淵裡拯救出來，一點點副作用又算得了什麼呢？
換藥和停葯
是不是抗抑鬱藥物統統有效？不是。由於抑鬱症的特異性和患者的個體差異，有些抗抑鬱藥物對某些病人是無效的。
姜濤告訴我，對於單相抑鬱，藥物的有效率比較高，接近70%左右；如果是雙相抑鬱，單純使用抗抑鬱藥物的有效率可能也就是百分之四五十，甚至更低。
如果一種抗抑鬱藥物療效不佳，或者耐受性不好，就可以考慮換藥。
換藥要特別小心、仔細，考慮到各種風險。舊藥停止服用後，還會在體內殘留一段時間，它和新葯相互作用，往往增強副作用，病人可能會非常痛苦。
這個過程會持續多長時間，因人、因葯而異。比如，舊藥是百憂解，因其半衰期較長，可能持續一個月；半衰期短的藥物，也許需要一到兩周。
因此，換藥時，要緩慢停掉舊藥，等1-2周後再吃新葯。停葯和加藥，不能一蹴而就，可以從四分之一片開始，一點點往上加或減，避免對身體的過度衝擊。
聯合用藥
有的患者，運氣特別糟糕，換藥兩三次都無效果，就可以歸之為難治性抑鬱症。對他們，有時候需要聯合用藥。
所謂聯合用藥，就是把不同系列的葯合并運用，取長補短，形成合力，實現治療效果。聯合用藥因其高難度，對醫生的技能和勇氣都是考驗。
對於聯合用藥，醫界有爭議。北醫六院主任醫師姚貴忠不支持聯合用藥。他對我說，聯合用藥會加重藥物的副作用；而且一旦起效，不知道是哪一種葯起作用，會影響後續治療。
姜濤則認為，單一的抑鬱症不需要聯合用藥，但如果是難治性抑鬱症，聯合用藥效果可能會更好。尤其是雙相抑鬱的患者，更需要聯合用藥。可以在充分使用心境穩定劑的基礎上，短時間聯用抗抑鬱藥物。
至於各種葯之間的相互作用如何處理？姜濤提示，要注意到有一個治療窗口期，即血葯濃度的高低範圍。副反應與血葯濃度的高低成相關性，只要合并用藥不會明顯升高血葯濃度，超過治療窗上限，就可以估算出哪個葯在起效，哪個葯在增效，何時會出現副反應。
當然，這需要對藥物的藥理、毒理有準確把握，尤其是對病人的耐受性有判斷。
如何應對這些複雜的情況？姜濤將其歸之於直覺。
他說，一定要積累更多的臨床經驗，同時更多閱讀臨床循證文獻。你見的病人越多，積累的臨床經驗就越多。結合循證醫學的理論指導，把病人分成幾種類型，長期下來，就能找到一些規律，最後形成直覺。」
我的用藥分析
最後，來分析一下我自己的用藥經過。
兩年前的3月，我被診斷為抑鬱症中度偏重。用的第一種抗抑鬱葯是喜普妙（氫溴酸西酞普蘭片）。喜普妙是SSRIs系列的一種，是5－羥色胺的再攝取抑制劑。
服用喜普妙三個多月，足量足療程後，仍然無效。不得已，醫生換了一種新葯，米氮平。
我現在認識到，喜普妙對我無效，可能是兩個原因：一是診斷失誤，選葯缺乏針對性；二是藥量不足。
米氮平屬Nassa系列，是對去甲腎上腺素和5-羥色胺的二次攝取具有雙重抑制作用的抗抑鬱藥物。醫生啟用米氮平，是試圖從另一個通道用藥，探測效果。
換上米氮平後，除了睡眠好轉，情緒和軀體癥狀仍然無改善。到了6月上旬，醫生束手無措，勸我住院，接受電擊療法。
我不願住院和電擊，於是換了姜濤醫生繼續治療。第一次就診，他給我換上兩種葯：瑞波西汀和碳酸鋰。
瑞波西汀是單一的對去甲腎上腺素具有強刺激作用的再攝取抑制劑。碳酸鋰是一種老牌的情緒穩定劑，是治療雙相情感障礙的傳統藥物，同時對於抗抑鬱藥物具有增效作用。我猜測姜濤給我使用碳酸鋰，出於兩個考慮：如果我是雙相，則起穩定情緒的作用；如果不是雙相，則作為增效劑，助力瑞波西汀。
一周後，我複診。此時藥物尚未起效，姜濤有些著急，又開了一種葯，舍曲林。舍曲林和喜普妙一樣，同屬SSRIS系列，但舍曲林不易轉躁，可以和瑞波西汀聯手加強藥效。
在並用舍曲林後第二天，我出現嚴重的副作用。我問姜濤怎麼辦？姜濤回信息說：「堅持，如果實在受不了，就把舍曲林減半粒，一周後加回。」
我想：反正一周後還是加回兩粒，現在減半粒，豈不是浪費時間？於是決定咬咬牙堅持下去。
我現在理解，姜濤治療的最關鍵一步，是正確判斷我處於雙相重度抑鬱期，且生命動力缺乏，因此選用對去甲腎上腺素具有強刺激作用的瑞波西汀，並聯用舍曲林和碳酸鋰，先將我從重度抑鬱中拉出來；然後，及時察覺我出現轉躁苗頭，確信我是雙相，立刻決定停掉做了重大貢獻的瑞波西汀，減半舍曲林，同時加上奧氮平壓躁狂。再過一周，又加上拉莫三嗪防抑鬱，從此治療方案穩定至今。整個過程，行雲流水。
姜濤承認，他的用藥風格偏於激進，也有一些同行不認可他。他這樣做，只是希望病人儘快見效。
很多醫生不願激進治療，是擔心患者不能耐受走上絕路。如果出現這種極端情況，是醫生的失敗。感謝姜濤對我的信任，相信我不會自殺，大膽選葯，恰當組合，為我贏得了寶貴的時間。在他治療的第19天，藥效顯現。
猶記藥物見效的那一天：如同一個密閉的房間，被厚厚的窗帘遮擋，不見一絲光亮；突然，「唰」地一聲，窗帘被一隻手強有力拉開，燦爛的陽光瞬間破窗而入，穿透了整個房間。
（作於2014年5月16日）
掃描關注
對抗抑鬱症，家人的理解是最有效的治癒世界預防自殺日，你應該關注的問題抑鬱症不敢吃藥？我來幫你打消疑慮中醫治療抑鬱症醫案一則
TAG:渡過 |
※什麼是抑鬱症，抑鬱症如何治療
※如何預防抑鬱症，得抑鬱症如何治療！
※被抑鬱症反覆折磨？抑鬱症該如何用藥？
※每日二問：抑鬱症患者如何自我保健？＆如何增強抑鬱症患者的自信心？
※抑鬱症患者可以服用什麼藥物？
※兒童也會患抑鬱症？如何治療兒童抑鬱症
※抑鬱症，焦慮症，精神分裂症患者如何正常工作？
※抑鬱症實務之五：如何合理膳食減少抑鬱症風險？
※如何面對老年抑鬱症，抑鬱症治療儀好用嗎
※抑鬱症患者的希望，「神奇蘑菇」會修復抑鬱症患者的大腦
※患有抑鬱症如何吃藥效果最好？抑鬱症藥物治療最全指南！
※胃藥可治療抑鬱症？
※抑鬱症患者如何培養強大的心理？
※炎症與抑鬱症，孰因孰果？
※抑鬱症，如何選擇心理治療？
※為抑鬱症煩嗎？抑鬱症食療幫你解決！
※如何判斷抑鬱症 關愛疾病患者且行且珍惜
※如何防止抑鬱症複發？
※抑鬱症患者如何尋找最匹配的治療方式？