彭堅：為什麼中醫會如此衰落？因為我們沒有看清中醫的本質
中醫書友會第1081期
每天一期，陪伴中醫人成長
I導讀：「我們始終沒有看清楚中醫的本質，沒有認識到中醫是一門有著幾千年歷史、以「人文科學」為主要方法論的人體生命科學，與以「自然科學」為主要方法論的近代科學有著完全不同的規律。幾十年來，我們在繼承發展中醫事業的大局上陷於盲目，一直沿用「自然科學」的方法。」彭老之語，振聾發聵！（編輯/張亞娟）
當代中醫的反思
作者/彭堅
大約一個世紀以前爆發的五四運動，引進了西方的科學與民主，這是災難深重的中國人民試圖掙脫幾千年封建枷鎖發出的內心呼喊，也是近代西方文化在東方的一次成功擴張，中國的傳統文化受到衝擊。作為中國文化一個分支的中醫，自然也逃脫不了被鞭撻的命運。
「醫不知科學，既不解人身之構造，復不事藥性之分析，菌毒傳染，更無聞焉。唯知附會五行生剋寒熱陰陽之說，襲古方以投藥餌，其術殆與矢人同科。其想像之最神奇者，莫如氣之一說，其說且過於力士羽流之術。試遍索宇宙間，誠不知此氣之果為何物焉也。」新文化運動旗手陳獨秀的這個評價，代表了當時許多「先進人物」對中醫的普遍看法。
我們始終沒有看清楚中醫的本質
中醫進入近現代社會，命運坎坷，其最大的痛苦，莫過於表達自己理論體系的那些概念，無法用當代科學語言解釋。許多名人和科學家，並不否認中醫治病有效，只是因為讀不懂中醫的語言，即認為中醫「不科學」。北洋軍閥和汪精衛政府曾經試圖以「不科學」為名，取締中醫。但由於中醫界團結一致，據理力爭；廣大人民群眾信賴中醫，中醫治病療效好，費用低廉；中醫隊伍人數多，擔負著全國絕大部分地區的衛生保健任務，那時的西醫，完全不可能也沒有能力取代中醫。幾次「廢止中醫」的提案，最終沒有執行。
新中國成立後，中醫的地位發生了翻天覆地的變化。1950年代，政府把「團結中西醫」作為衛生工作三大方針之一，並出台了一系列具體措施和辦法，以繼承發揚祖國醫學遺產。1980年以後，衛生部制定了中醫、西醫、中西醫結合三支力量都要發展、長期並存的方針。1982年，全國人大通過的國家憲法總綱，規定了「發展現代醫藥和傳統醫藥」的條款，將中醫的發展納入國家大法。2003年4月，國務院頒布了《中華人民共和國中醫藥條例》。2007年1月，國務院又公布了《中醫藥創新發展規劃綱要》，展現了未來15年中醫藥事業發展的宏偉藍圖。
由此可見，半個世紀以來，我國政府為保護、保存、發掘、提高中醫，不遺餘力，中醫的學校、醫院、研究機構、人員隊伍以及整個中醫事業的發展規模和速度，有目共睹。但是，1960年代北京中醫學院的「五老上書」表達了對中醫教育工作的不滿；1982年的衡陽全國中醫工作會議發出了「中醫事業乏人、乏術」的警訊；時至今日，還有許多著名老中醫專家，向中央上書，在報刊上發表文章，表示對中醫事業的極度憂慮。尤其讓中國老百姓不滿意和不理解的是，現在中醫事業發展了，能看病的好中醫大夫卻越來越少；到中醫院看病住院，大部分中醫大夫上的是西藥、開的是西醫檢查化驗單，中醫藥反而退居其次。
中醫為何會衰落到如此地步，問題的癥結究竟在哪裡？
問題在於我們始終沒有看清楚中醫的本質，沒有認識到中醫是一門有著幾千年歷史、以「人文科學」為主要方法論的人體生命科學，與以「自然科學」為主要方法論的近代科學有著完全不同的規律。幾十年來，我們在繼承發展中醫事業的大局上陷於盲目，一直沿用「自然科學」的方法——即西醫的方法進行中醫的科研、教學、臨床、管理，完全漠視和違背了中醫自身的規律。長達半個世紀對中醫的誤讀，怎能不導致中醫事業出現乏人、乏術、乏成果的嚴重危機呢？
50多年以來，中醫界一直把西醫的科學方法作為衡量中醫的「金標準」，導致中醫臨床療效、中醫的「科學性」全被否定
「要以西方的近代科學來研究中國的傳統醫學的規律，發展中國的新醫學。」1950年代以來，這一觀點，被過度延伸並被極端化，已不止限於指導中醫的科研方向，而且輻射到整個中醫事業，幾乎成為繼承、研究、發展中醫的唯一指導方針，造成全面的導向錯誤，以至於長期忽略、耽誤了真正的中醫繼承工作。
西方近代科學方法，即自然科學的研究方法，建立在伽利略、牛頓所奠定的「還原論」基礎上，主要運用實驗的、數學的、分析的方法，把客觀事物割裂開來，進行相對孤立的、靜止的研究；主張「實證」，強調「清晰」。近現代西醫，主要使用這種研究方法。
中醫則主要運用人文科學的方法，即通過活體的、動態的、聯繫的、整體的方法考察人體和疾病。這種方法論的典範，就是「辨證論治」的臨床思維。「辨證論治」不是以靜態的、形態學所見到的「病」為考察目標，而是以動態的、患者所表現出來的「證」為考察目標，通過望聞問切等診斷手段，收集體內發出的信息，通過湯藥、針灸等，輸入治療的信息，從而治癒疾病。辨證論治還要求醫生能夠「因人、因地、因時制宜」，即使是同樣的病症，也要根據不同的人，不同的地理環境，不同的時令季節和氣候變化，靈活地遣方用藥。
中醫研究生命和疾病規律所採取的這種獨到的認識論與方法論，中醫建立在對人體信息進行動態考察基礎之上的有效治療經驗，與西醫迥然不同。既不需要以西醫的解剖、生理、病理學為基礎，在動物實驗中又往往得不到陽性結果，更經不起以「病」而不是以「證」為研究目標的統計學原理處理。因此，大量在臨床真正有效的中醫方葯和名老中醫生動活潑的治療經驗，甚至像《傷寒論》中經歷了一千八百餘年考驗、仍然療效卓著的經方，一旦運用西醫的標準來檢驗，無一不被「科學」地否定，無法得到繼承、發揚和推廣。
50多年以前，名老中醫蒲輔周先生根據辨證論治的原則，運用98首不同的處方治癒了北京167例已經昏迷的乙型腦炎患者，遠遠超過了同時期的世界先進水平。然而，當時的衛生部領導卻認為，一首方劑的治癒率不到兩人，「不符合統計學原理」，予以否定。可嘆的是，50多年以來，中醫界一直把西醫的科學方法作為衡量中醫的「金標準」，導致中醫臨床療效、中醫的「科學性」全被否定。
毋庸諱言，中醫在運用自然科學方法和利用當代科技成果方面，應當向西醫學習，以彌補中醫由於歷史原因造成的先天不足。然而，以舉國之力，歷50年之久，運用近代科學的方法來研究中醫的結果是：至今仍然拿不出幾項在國際上有重大影響和重大經濟效益的科研成果。這中間出現的反差與困惑，應值得中醫科研工作者深刻反省。
多年以來，特別是近十多年以來，全國大部分中醫的科研、教學、臨床部門，都把這種按照西醫標準設計的科研課題、科研論文、科研成果，奉為中醫考核、晉陞、評級的首要標準，即使是中醫教師、臨床醫生也概莫能外。中醫不能姓「中」，一定要改姓「西」，制定這樣的政策標準，實質上是在否定自我，取消中醫！
倘若全部摒棄中醫在人文科學方法方面的長處，完全用研究西醫的方法來進行中醫研究，而且以此作為衡量中醫是否符合科學的唯一標準，作為衡量中醫各種人才業務水平高低的首要標準，必當嚴重危害中醫事業。錯誤的方法論必然導致方向的錯誤，方向的錯誤必然使振興中醫的一切努力付諸東流。「南轅北轍」的中國古訓，難道還不發人深省嗎？此類含金量極低、充斥泡沫和水分的「中醫科研」泛濫成災，不僅浪費了國家的大量錢財，貽誤了中醫事業發展的歷史機遇，還貶低了中醫院校和中醫醫院的學術研究、教書育人、臨床經驗總結等極其重要的工作。
更為嚴重的是，中醫科研中的弄虛作假行為，污染了學術風氣，助長了學術腐敗，帶壞了無數中醫碩士、博士，致使中醫真正有效的、鮮活靈動的臨床經驗，得不到繼承、總結與發揚、傳播；中醫臨床醫生士氣低落，中醫教師的積極性受到打擊，中醫在學術界（包括西醫）的誠信受到質疑。「中醫的生命力在於臨床，在於能看好病。」這是任何時候中醫事業都不可偏移的重點，「科研」至上的錯誤導向再不徹底扭轉，中醫成為「絕學」將指日可待！
總之，中醫的科學方法，既是古老的，又是前瞻的，它包含有資訊理論、控制論、系統論、模糊數學、模型方法等現代科學的許多要素，這些學科很可能成為揭示中醫科學內涵、引領中醫走向現代化的重要手段，中醫的創新發展，也寄托在與現代科技相結合的基點上。
然而，目前中醫自身的這支科研隊伍，整體上並不具備現代科學的基本素質，大多數人還是在沿用老的、近代科學的手段和方法研究中醫，繼續做「緣木求魚」的空頭文章，怎能將中醫「創新」、「突破」的希望寄托在他們身上！中醫必須建立一套獨立的、符合自身客觀規律的價值體系和評估標準，必須依靠國家組織其他現代多學科的廣泛參與，中醫的科研現代化才能真正有望。
中醫界當前最重要的任務，仍然在於腳踏實地、搞好繼承工作。但是，決不能因為中醫現代化路途艱難,就要「拋棄中醫理論……代之以近代科學化的方法」。某些站在局外、並不真正懂得中醫的科學家隨意發表的不負責的觀點，只能對中醫繼承發展的方向起不良的干擾作用。
中醫教育的反思
古代中醫成才的途徑主要有兩條，一條是「家傳師授」，一條是「由儒從醫」。
第一種成才的學習方式，多「由淺入深」，學生年齡小，起點低，老師確定幾本入門書，誦讀幾年，即跟師坐堂，白天看病，晚上講解，還要學會認葯、嘗葯、抓藥、採藥、製藥等，以增加感性知識。這種口授心傳的收穫最大，醫理緊密聯繫臨床，成才周期迅速。學徒式中醫教育的缺陷在於，低齡的學徒雖然記憶力好，但一般文化素質偏低，知識面不廣，如果老師本身的理論修養不深或臨床經驗不豐富，或教授不得法，都會影響到學生的成才。因此，老師的素質如何，學生是否勤奮，往往是決定能否成才的關鍵。
第二種成才的學習方式為「高屋建瓴」。學生年齡較大，古代人文知識素養較高，對中醫的基礎理論和思維方法容易接受，可以通過自學讀懂中醫，古人形象地稱為「秀才學醫，籠里捉雞」。這種儒生一旦擺脫書本的束縛，投身於臨床，往往能夠取得很高的成就。明代著名的大醫學家張景岳年輕時靠自學，40歲以後才從醫，並沒有家傳師授的背景；被後世稱作「婦科聖手」的清人傅青主，在政治、哲學、書法方面的聲名比醫名毫不遜色。這樣的例子在古代醫家中並非少數，說明古代文化修養在中醫人才培養中的重要性。
古代中醫人才培養的以上兩種模式，與中醫學科的特點密切相關。中醫是一門「複雜性科學」，既需要哲學的思考，又需要臨床經驗的積累。中醫很看重經典著作的學習，中國古代的陰陽五行、天人合一等人文科學的認識論，早已在其他學科不復存在，卻完整地保留在中醫的經典著作如《黃帝內經》中，並且仍然在中醫基礎理論和臨床實踐中起著重要指導作用；中醫很看重經驗的積累，不僅因為這個學科兩千多年以來治療疾病的寶貴經驗，通過古代文獻傳承至今，對臨床醫生有重要參考價值，而且中醫診斷和治療疾病，主要靠四診合參來收集人體信息，因而觀察領悟、經驗體會，對於一個中醫臨床醫生至關重要。
由此可見，中醫教育的關鍵，在於抓好兩個重要環節，其一是加強古代人文知識的學習，目的是為學好中醫經典著作打好基礎，從而能夠深刻領會和牢牢掌握中醫獨到的方法論；其二是加強臨床知識和實踐能力的培養，因為中醫的生命在於臨床，能不能培養出大批能看病的中醫人才，是衡量中醫教育是否成功的主要標準。
目前中醫院校招收的學生，雖然具有一般的現代科學文化知識，但是對於學好中醫所需要的中國古代人文知識素養顯然不夠。中醫院校的教師隊伍，大多數是直接從學生時代走過來的，雖然具有碩士、博士的高學歷，但是其本身的中國古代人文知識素養不高，又缺乏長期臨床實踐的歷練，怎能把中醫的經典著作講好、講透，有何經驗體會傳授給學生呢？故在對學生「因材施教」的同時，全面提高教師隊伍的素質，也極其重要。
然而，幾十年來中醫教育改革始終沒有緊扣以上兩個環節，沒有針對學生與教師雙方面的素質培養大刀闊斧地進行改革，因此導致許多失誤。這些失誤最典型地表現在以下四個方面：缺少中國古代人文科學知識方面的課程；忽視中醫經典著作的教學，或中醫經典教學的質量差；西醫課程安排得不科學、不合理，對中醫教學衝擊很大；臨床實習難以找到真正的好中醫大夫進行帶教傳授，學不到中醫看病的真本事。
中醫教育的改革，只要高層決策者真心為中醫事業的未來著想，為中醫學子的前途著想，抓到了問題的關鍵，要解決並非難事。在筆者看來，即使是「師徒相授」這種個體之間經驗傳承的人才培養方式，如果充分利用視頻設備，在現代化教學中同樣可以大規模拓展和推廣。
筆者曾經撰文建議，每個中醫院校可以選定幾個有真才實學、看病療效好的名醫，在其診室安裝視頻探頭和其他先進視聽設備，名醫坐診時，打開幾十、幾百個屏幕，讓立志成為名中醫的學生自由觀摩。診余時，尚可組織名醫與學生一起討論。這是解決名中醫難找、帶教老師不足、跟師坐診的學生有限幾大難題的一項可行措施，如哪個院校能夠堅持幾年，從這個院校定能走出幾百個能看病的青年中醫。
中醫教育改革，需要有第一個敢於「吃螃蟹」的人，全國幾十個中醫院校，應該有人站出來，像清華大學、中國人民大學辦「國學院」那樣，試辦一所「國醫大學」或「國醫學院」。
中醫臨床的反思
中國古代，在藥店坐堂是中醫治病的主要方式。1950年代，仿照西醫醫院的模式，各地開始建立專門的中醫院，這是當時政府為了提高中醫的地位採取的重要措施之一，用心是好的。現在全國幾乎每個縣都有中醫院，但大部分經濟效益不好，遠不及同級的西醫院，因為建立現代醫院的方式，並不適合中醫。
近現代西醫之所以要建立大規模的綜合醫院，第一是因為西醫的分科越來越細，大部分西醫只擅長治療某一科的疾病、甚至某一科中的某一種病，因此，需要以醫院的形式，將眾多具有專門特長的各科醫生集中在一起，才能使患者得到全面有效的治療。第二是因為西醫需要進行各種檢驗和儀器檢測，越是先進的儀器越是價格昂貴，一台昂貴的儀器，必須集中使用，各科同用，才能很快地收回成本。
中醫則不需要建立綜合性醫院。因為一個真正的中醫，診斷疾病主要靠望聞問切，而不是靠儀器檢測。四診雖然是古老的，但決不是落後的，這是一種信息處理的手段，從古到今的中醫醫療實踐，證明是有效的。
筆者不反對參考西醫檢測的結果，而是認為一個中醫醫生，不應當像西醫那樣依賴儀器檢測，應當發揮本學科獨立診斷的能力。中醫也不能像西醫那樣分科分得很細，這樣容易失去整體的把握。古代的中醫多數是全科醫生，以內科為主，兼治其他科疾病，當然也有專門的婦科、外科、兒科、骨傷科，這都是大科，不能再細分了，因為中醫的理、法、方、葯是統一的，各科通用的，宏觀把握、整體聯繫是中醫的長處，至今那些中醫診所和藥店坐堂的中醫還維持了這一傳統。
但現今正規的中醫院，卻一概仿照西醫院的模式，倚重儀器，分科很細，失去了宏觀把握、整體聯繫的中醫優勢和特色，變成中不中、西不西的醫院，由此遭遇尷尬。因為中醫院要想同西醫院比設備，拼急救、手術等西醫擅長的技術，很難成為對手。而老百姓若想看中醫，同樣很難在西醫化的中醫院找到幾個看病療效好、開藥便宜的「純中醫」。
筆者認為，真正適合於中醫發展的，不是大型綜合性醫院，而是個體化、個性化的小型診所。這樣的中醫診所，基本不作西醫的檢測，只治療中醫有特長的疾病，在學術上獨立，能夠真正發揮中醫的優勢。由於不需要購置昂貴的現代儀器設備，不需要養醫院，故收費低廉，特別適合於在農村和社區大量普及。這是一件於國、於民、於中醫都有利的事情，國家應當把發展中醫診所（包括中西醫結合診所）作為中國衛生事業的一項戰略決策來看待，大力提高基層中醫防治疾病的水平，只要技術過硬，中醫診所就不會有生存危機。
當然，我們無法迴避國內的現實，對於已經「西化」的大部分現有中醫院，特別是縣、市、省級中醫院，國家應當加大投入，爭取在硬體設備上與同級的西醫院看齊，有先進的設備對於中醫來說，是好事不是壞事，但最重要的是，中醫院不能因此而失去自我，要在提高中醫的臨床治療水平方面下大力氣，辦出中醫的特色。
一個醫院，既有堪與西醫院相比的儀器設備，用中醫治病的療效又好，這種中醫院怎麼會不受老百姓歡迎呢？廣東很多中醫院就給全國的中醫院樹立了榜樣。同樣，一個西醫院的中醫科，如果有幾個技藝高超的中醫，怎會不受西醫同行的歡迎呢？真正尊重科學的西醫臨床醫生，對自己學科的不足很清楚，他們是敬重真有本事、真能看好病的中醫專家的，是願意與中醫合作的。
此外，與中醫臨床緊密相關的管理，也存在著某些失誤。對中醫中藥進行規範化管理，是必要的，但是一概採用管理西醫、西藥的模式，則限制了中醫事業的發展。例如，藥店坐堂是幾千年來中醫看病的傳統形式，醫政管理部門卻以擔心醫生銷葯予以取締；丸散膏湯是歷代中醫根據不同病情設計的幾種劑型，葯政部門則只准開湯劑，不準醫生根據處方製成其他劑型，否則判以「非法製藥」；很多中藥有一定毒性，例如生附子、生烏頭、馬錢子等，用之得當，往往又是起死回生的大葯，葯政部門不準藥店藥房備葯，臨床醫生畏法不敢大膽使用，致使中醫大量治療危急重症、疑難大病的有效處方束之高閣。這些不當的管理措施，抹殺了中醫的特點，束縛了中醫的手腳，降低了中醫治病的療效，阻礙了中醫臨床的發展。
總之，中醫事業的衰落已有半個到一個世紀，是伴隨著中國傳統文化的整體式微所造成的，既有政策層面上的不當，認識方面的誤區，也有中醫隊伍內部的原因。所幸的是，近幾年來，我國政府已經發現了中醫問題的失誤所在，一系列振興中醫改革措施正在全國醞釀進行之中，然而，中醫失誤的糾正，還需待以時日。
特別要指出的是，中醫事業的衰落，當代中醫隊伍中的每個人都有責任，我們自己首先應當進行深刻反省。鄧鐵濤幾年前提出要培養一大批「鐵杆中醫」，來振興中醫事業；朱良春引用宋代張載的名言「為天地立心，為生民立命，為往世繼絕學，為萬世開太平」，來激勵中醫一代傳人。只有中醫隊伍自己，特別是高層決策部門能夠進行全面、深刻、徹底的反思，不掩飾真相，不迴避矛盾，把導致中醫衰落的真正原因找出來，中醫的改革才會有實效。
只有靠一批又一批淡泊名利、深深紮根於臨床的「鐵杆中醫」，無怨無悔地擔負起歷史責任，中醫這門「絕學」才有振興的希望，才能為人類的衛生保健事業做出中華民族應有的偉大貢獻。
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