《金匱》婦人篇祛瘀思想與胎盤植入

祛邪為第一要義 貫穿終末

>作為產科嚴重併發症之一，根據「急則治其標」的原則，為使胞宮及時復舊，治療上>貫穿始終。但產後氣血虧虛，理當培元固本，似不宜攻伐太甚，然《內經》謂「有故無殞亦無殞」，此其義也。《傅青主女科》言：「欲導其經而邪據於內，則經亦難通；欲生其血而邪食其精，則血實難長。」若邪不先祛，補正亦無裨益。

《婦人妊娠病脈證並治》曰：「婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止,胎動在臍上者,為癥固害……所以血不止者，其癥不去故也，當下其症,桂枝茯苓丸主之。」原方本在論述婦人妊娠宿有癥病的辨證論治,用以消癥祛瘀，先治其瘀血，以免影響胎育。瘀久成癥，冀以丸劑緩之。臨床注意衰其大半而止，用於死胎或胞衣不下時改為湯劑，圖其盪急也。

對於瘀血凝著日久不去而腹痛，即植入的胎盤漸至石化影響宮縮，此乃《婦人產後病脈證並治》所謂「乾血」為患。此種情況多見於胎盤部分殘留或植入，病初往往因癥狀不顯易被忽略，待腹痛發作，已非尋常化瘀葯所能解除，非攻堅破積之劑不能除,

當用蟲類破血化瘀定痛，此為條文下瘀血湯所主，即原文「產婦腹痛……此為腹中有乾血著臍下,宜下瘀血湯主之;亦主經水不利。」方用蔗蟲攻逐干血，桃仁活血化瘀，大黃導邪外出，推陳致新。用於臨床，先軟化積堅之血，再行清宮，可明顯提高臨床療效，且無強硬刮宮損傷宮壁之虞。

《婦人雜病脈證並治》曰:「婦人少腹滿如敦狀,小便微難而不渴……此為水與血俱結在血室也,大黃甘遂湯主之。」大黃聯合甘遂水瘀並治，符合「血不利則為水」之理。該方可擴展用於肝硬化腹水，閉經等水瘀互結之證。針對宮腔操作頻繁，加之胎盤植入，未見大出血，此時多合并盆腔瘀血綜合征、子宮憩室、陶氏腔明顯積水等，推敲該方辨治思路，可酌加益母草、茺蔚子、牛膝等葯，使得血行則水行，水行則瘀消。方中藥物峻猛，「邪之所湊，其氣必虛」，時刻不忘兼補正氣，固護氣血，調整陰陽。

養血生新 化瘀不傷正

《胎產心法》曰：「有因氣血虛弱，產母乏力，氣不轉運，不能傳送而停擱不下。」可見胎盤植入標在瘀血，其所以滯留者因氣虛無力推動，血少產道艱澀，終則植入者責之絡脈既損。此即《>˙婦人妊娠病脈證並治》篇從虛實論治瘀血思路也，原文曰：「有半產後因續下血都不絕者,有妊娠下血者,假令妊娠度腹中痛,為胞阻,膠艾湯主之。」用四物以養血活血，祛瘀生新，使瘀去正不傷，體現了《黃帝內經》「必先伏其主而先其因」的求本>，對產後「虛瘀」為基礎的胎盤植入提供了另一種治療思路，即時時固護正氣，攘外必先安內。

溫經止血 活血不留瘀

胎盤植入作為胞宮局部病變，根據「天人一體」的整體觀念，外則皮毛肌膚、內則臟腑百骸均受其害。寒為陰邪、其性凝滯，無論虛實之寒,都可致血行不暢而致瘀。《婦人雜病脈證並治》篇「血寒、積結、胎門寒傷,經絡凝堅。」之論，說明寒入胞宮而成血瘀證。方用溫經湯（該篇第10條），「婦人年五十所,病下利數十日不止……疲血在少腹不去……當以溫經湯主之。」以溫經活血祛瘀,瘀去脈通則痛止，全方溫而不燥、攻而不傷。對素體陽虛，產後胞衣不下者，祛瘀不忘溫陽，以「血得熱則行」也。

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