胡老經方醫案心解

編者按：北京胡希恕名家研究室陶有強醫師強調，研讀醫案，須設身處地，如臨其境，以期在潛移默化中把握胡希恕先生臨床應用《傷寒論》的「範式」，不斷加以強化、內化，復於臨床反覆驗證、體會，久而久之，自可存乎一心，左右逢源！

本案選自《中國百年百名中醫臨床家·胡希恕》「感冒論治」案7

胡老經方醫案心解0107——感冒之麻黃附子甘草加川芎湯證

許某，男，47歲，病案號：3752

初診日期1978年5月4日：感冒兩天，右頭痛，自覺無精神，兩手逆冷，無汗惡寒，口中和，不思飲。舌質淡，舌苔薄白，脈沉細，咽紅濾泡增生多。

按語：本例患者感冒後出現頭痛諸症，症情比較單純，頭痛、惡寒、口中和，病證在表而不在里，根據《傷寒論》第7條「病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。發於陽者七日愈，發於陰者六日愈。以陽數七，陰數六故也。」和281條「少陰之為病，脈微細，但欲寐也。」辨為在表的陰證，即少陰病。

關於少陰病為表陰證，馮世綸老師在《解讀張仲景醫學》一書中有專文論述（少陰病<表陰證>及其方證），不再贅言，只是重複強調一下馮老師指出的少陰病三個突出的特徵，即無熱惡寒、脈微細與精神不振。

這裡有幾個癥狀比較有意思，一是「自覺無精神」，有的患者不會直接去說，我們要觀察其「強打精神」的狀態，要麼淡然、木然，要麼昏昏欲睡，問一句說一句，有時還要反覆催問等等。

第二個是「兩手逆冷」，不但自覺冷，你用手背觸之也是不溫的，有些真是冰涼冰涼的，就像剛沖完涼水回來，一般手涼的話腳也往往是涼的。

第三個是「無汗惡寒」，患者經常會說，奇了怪了，這幾年動不動就感冒，也不發燒，就是怕冷，也急著不好。這種「惡寒」常比太陽病「惡寒」更重，有人形容其為「皮寒骨冷」，甚至還有人打寒戰。當然這種情況下有無汗的，也有汗出多乃至「漏汗」的。

第四個是「咽紅濾泡增多」，現在好多人一看臉紅、舌紅、嗓子紅，就說是熱，就給用大把的清熱葯，金銀花、板藍根、連翹之類就上了，結果呢，愈寒愈重，也有些是暫時得以緩解，不久即複發，情勢更厲害。為什麼呢？「只見樹木，不見森林」啊！我曾見一位師兄給一通身紅斑的皮膚病患者用大劑麻黃附子細辛湯，當時大為驚奇，但患者就是不上火，而且紅斑明顯減退。這也提示局部（辨證）服從整體（辨證）。

同是感冒，為什麼證有不同呢？體質是主要決定因素，一般而言，體質強者即不易感，即便感冒了，也會現陽證；而體質弱的人，便很容易得感冒，出現陰證的幾率大。《內經》里也說「勇者氣行則已，怯者則著而為病也。」自仲景出麻黃附子甘草湯諸方證後，後世亦有論述，如氣虛外感之（人蔘）敗毒散，陽虛外感之再造散之類，日本漢方對體質亦有分析，當代黃煌教授更是從葯證等層面發揮體質學說。

應該說近代以來大家對陰證外感還是非常重視的，民國時期何廉臣在《重訂全國名醫驗案類編》中即明確記載了陰證感冒的案例，如王經邦醫生提供的「少陰傷寒案」：蔣尚賓妻，年六十二歲，嚴冬之時，頭痛腰疼，身發熱，惡寒甚劇，雖厚衣重被，其寒不減，舌苔黑潤，六脈沉細而緊。此《傷寒論》所謂「熱在皮膚，寒在骨髓也。」宜麻黃附子細辛湯，以溫下散寒。生麻黃一錢，淡附片一錢，北細辛七分。一劑汗出至足，諸症即愈。昔醫聖仲景，作此方以治「少陰病始得之，反發熱，脈沉者。」予屢治如前之脈證，非用此方不能瘳，故贅述之。（節錄）其他還有附子理中湯、桂枝附子湯案例等。

此屬虛寒表證，治以溫陽解表。

病在表，可予發汗解之，而少陰病為表陰證，不可純用發汗，必須佐以溫陽強壯之劑，才能有力祛邪外出而不傷正氣。

《傷寒論》301條「少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無里證，故微發汗也。」在強壯解表的同時，仍須強調解表的微發汗法。

與麻黃附子甘草加川芎湯：麻黃9g 制附子9g 炙甘草6g 川芎9g

麻黃附子甘草湯是由甘草麻黃湯加附子而成。甘草麻黃湯，出自《金匱要略·水氣病篇》「里水，越婢加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之。」治水氣病表實無汗者，方中用甘草二兩，麻黃四兩。

甘草麻黃湯加附子即麻黃附子甘草湯，主治甘草麻黃湯證而陷入陰證者。方中麻黃只取原量之半，是因為少陰病宜微發汗之故。

與麻黃附子甘草湯藥味組成相同的還有一方，即麻黃附子湯，出自《金匱要略·水氣病篇》，第24條「水之為病，其脈沉小屬少陰，浮者為風，無水虛脹者為氣。水發其汗即已，脈沉者，宜麻黃附子湯，浮者宜杏子湯。」方中較麻黃附子甘草湯中麻黃多一兩，概由本方是用以發散水氣，而彼則在為表陰證微發汗。

可見方證對應是要深化到量證層面的。

川芎，祛風治頭痛是其專長，《本經》載「主中風入腦頭痛」，亦溫性解表葯。

結果：上藥服一劑，微汗出，頭痛解，未再服藥，調養兩日，精神如常。

對於祛邪之劑，或汗或下，必須中病即止，但又得保證藥力須足，所以一般採取足量煎、適量服的辦法，在《傷寒論》中是多有說明的！

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