岐黃醫案解第三十輯·耳鳴·解

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本期為大家帶來了一則常見疾病——耳鳴的病案，但本案癥狀特徵模糊，頗有難度。

經過幾日的思考，相信大家對這則病案已有了自己的見地。

本欄目開設的目的在於引導大家分析，開拓臨床思路，在不違背中醫辨證論治原則的基礎上，大家各抒己見，觀點相互碰撞，可以說無對錯之分。

提供的所謂「正確答案」無非是已經臨床驗證的眾多思路之一。

中醫的奇妙之處在於，雖各家側重徑庭，著眼相異，遣方用藥皆有不同，但臨證中常常可以殊途同歸。

郝某，女，44歲。1999年4月18日初診。

恙已2年，右耳轟轟鳴響。雖經治療而一無成效。聽力正常。失眠由於轟鳴騷擾而致，有時服安定方可得入睡。月事凌亂不準。檢查：外耳道凈，患者自按胸前，可以聽到有節奏的鳴聲與心搏同步，歷2min確認無訛。頸側未捫到淋巴結腫及結實硬塊。舌苔薄，脈細。

本案節選自《干祖望對耳鳴的臨證思辨方法》（《江蘇中醫藥》2011年第43卷第8期，作者：黃儉儀 等），是中醫耳鼻喉科專家干祖望教授的一則驗案。本案舌脈及癥狀不甚明確。臨床辨治頗有難度。干老宗古籍之法，從瘀血入手，劍走偏鋒。從瘀血論治並非耳鳴耳聾辨治的常見方法，本案不失為對該疾病思路的獨特拓展。

辨證論治：耳鳴有聲，有節奏之轟聲與心搏同步。脈舌主訴雖難作準，但憑此一象足夠確證矣，乃《素問玄機原病式》所謂「耳鳴有聲，非妄聞也」之流。病出耳中，源在血脈。宗《醫林改錯》「耳孔內有小管，管外有痰血靠擠管閉」說法裁方，取通竅活血湯。

處方：紅花6g，桃仁10g，歸尾10g，赤芍6g，澤蘭6g，丹參10g，菖蒲3g，路路通10g，桔梗6g，核桃隔3片。

二診：1999年5月10日。服藥3周，鳴聲明顯減輕，脈舌如前。辨證論治：攻頑破瘀，乃馬上得天下之術。今後處理，亟須案上治天下之策矣。當從養血活血一途是尚。處方：制首烏10g，當歸10g，白芍6g，熟地10g，川芎3g，丹參10g，紅花6g，黑芝麻10g，路路通10g。

按：劉河間說「耳鳴有聲，非妄聞也」，可以認為是古人對客觀性耳鳴的認識。現代認為，客觀性耳鳴多為耳周圍血管病變，或為有壓迫血管因素所致。干老根據王清任《醫林改錯》「耳孔內有小管，管外有痰血靠擠管閉」之說，採用活血化瘀法治療本案，取得療效。

患者患病2年有餘，久病多瘀，久病多虛，先予通竅活血法，取紅花、桃仁、歸尾、丹參、赤芍、澤蘭、核桃隔活血祛瘀，菖蒲開竅醒神，路路通祛風除濕，桔梗化痰祛瘀。諸多活血藥物配伍以理氣化痰之品，奏宣通耳竅之功。二診時患者耳鳴聲明顯減輕。干老將攻頑破瘀比喻為「馬上得天下」之術，是說此法猛則猛矣，但峻而不可久，「兵者，兇器也，聖人不得已而用之，」既葯已中病，須得立止，久必傷正。改用「案上治天下」之策，由武攻轉向文治，用藥趨於平和，以養血活血為要。當歸養血和血；制首烏、白芍、熟地、黑芝麻養陰生血；川芎為血中之氣葯，上行頭目，下行血海，中開鬱結，旁通脈絡，為宣通耳竅要葯；丹參、紅花活血祛瘀，路路通祛風除濕。全方調氣和血，頗有戰後安撫之意。

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