「終末期腸癌」插管上呼吸機後，病情逆轉了！

給「終末期」患者用呼吸機，真的是這個醫生太瘋狂了嗎？

作者丨Joy

來源丨醫學界腫瘤頻道

幾乎所有的藥物都可引起不良反應，特別是抗腫瘤藥物，如化療藥物的噁心嘔吐、骨髓抑制、肝腎毒性，靶向藥物的皮疹、腹瀉等。雖然藥物不良反應是臨床用藥時必須熟悉或預知的，但一些未知的藥物副作用，還是陷阱重重，稍有不慎，就掉進去了……

患者女，46歲，2014年7月以反覆便血起病，診斷為直腸腺癌晚期。

新輔助化療：2014年11月行Xelox（卡培他濱聯合奧沙利鉑）方案新輔助化療一周期；

術前放療：2014年11月至2015年1月行盆腔調強放療50Gy/25Fx；

手術：放療結束後6周行「經腹腔直腸癌根治術+末端迴腸造口術」；

輔助化療：2015年3-7月行Xelox方案輔助化療7周期。

2016年1月胸部CT提示疾病進展，複查PET-CT提示兩肺多發轉移，多發骨轉移。

晚期一線化療：2016年1-2月伊立替康+卡培他濱+貝伐珠單抗方案化療2次，隨後查PET-CT提示兩肺多發轉移，多發骨轉移，考慮疾病進展行伽馬刀治療骨轉移，4Gy×10次，同步給予局部熱療。

晚期二線化療：2016年3-7月於外院行FOLFOX（奧沙利鉑聯合5-氟尿嘧啶和亞葉酸鈣）＋西妥昔單抗方案化療10周期，CT提示多發轉移，上腹部MRI提示左肝葉內病灶轉移，考慮疾病進展。

後線治療：

8月更改為FOLFIRI+貝伐珠單抗方案化療，胸部CT提示疾病進展；

9月改為伊立替康280mg+雷替曲塞5mg+貝伐珠單抗500mg化療，胸部CT提示疾病進展；

10月19日行肺佔位穿刺活檢，病理見少量異型腺體，符合腸腺癌轉移；

10月22日行雷替曲塞5mg+貝伐珠單抗500mg化療；

10月26日-11月9日行T12-L4上緣放療（30Gy/10Fx）；

末次靶向治療時間11月12日，末次唑來膦酸治療11月23日。

人還活著，方案卻沒了！怎麼辦？

連線美國麻省總醫院Andrew Zhu教授進行跨國會診，建議給予PD-L1抗體+MEK抑制劑治療。（依據——ASCO 2016：PD-L1抗體atezolizumab和MEK抑制劑cobimetinib組合在晚期結直腸癌產生20%應答，準備開始Ⅲ期臨床試驗；ESMO GI 2016：在治療有效性方面，23名經治的患者中，4例達到部分緩解，5例達到疾病穩定。）

11月24日開始Atezolizumab 1200mg靜滴+Cobimetinib 60mg口服治療，每21天為一周期。

病情變化：11月28日，患者出現腹瀉伴肌肉酸痛，次日凌晨神志不清，呼吸微弱，查血生化發現，肌酸激酶、澱粉酶、PCT、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CRP均明顯升高，中性粒細胞比例升高，可謂「全線崩潰」！

病情急劇惡化，到底是何原因？

① 癌症疾病進展？

——患者病情變化過於急驟，僅2、3天：可能性較小。

② 感染？

——WBC 6.6；N% 87%：可能存在呼吸、消化、泌尿等系統的感染。

③ 心衰？

——輸液量每日＜1000ml，心臟不大，BNP 2590：可能存在。

④ 栓塞？

——D-二聚體 21700：可能存在。

⑤ 其他原因？

——藥物不良反應：有待分析。

該患者的各項檢查指標及臨床癥狀、體征急驟惡化，分析其原因發現以上情況都有可能，給臨床醫生的診療帶來了巨大的挑戰。到底什麼原因會導致CK-MM升高，讓各種肌肉細胞都出現異常呢？

① 病毒感染？

——患者淋巴細胞不高，也沒有高熱的表現，可能性較小。

② 自身免疫性疾病？

——從理論角度看，免疫治療可能釋放免疫調控點，導致免疫攻擊的出現；從ESMO GI的數據來看，PD-L1抗體+MEK抑制劑在治療毒性方面有35%的副作用發生率，其最常見的不良反應事件為皮疹、腹瀉和乏力；此外，該患者出現的腦炎、肌炎、腹瀉、肺部浸潤等廣泛性病變，也極有可能是免疫攻擊導致。

綜合分析之後，推斷患者為肺+腸+肌肉出現了免疫損傷。而此時，患者的病情繼續惡化，29號出現了呼吸衰竭的緊急狀況（氧分壓52mmHg，二氧化碳分壓74mmHg），要改善患者的病情，只能做氣管插管，用呼吸機。

但急救科醫生對此決定很是困惑，因為「終末期」癌症患者的重點並非挽救生命，而是做好臨終關懷護理，以全力維護病人的生命質量，現在卻要給患者氣管插管，然後用呼吸機，這不是亂來嗎？

第二軍醫大學附屬長征醫院腫瘤科主任臧遠勝教授回答說：「這個患者的臨床表現和輔助檢查結果並不意味著腫瘤疾病本身的進展，可能是一例藥物過敏，所以一定要好好治，必須上呼吸機！」

氣管插管幾個小時之後，患者病情開始逆轉，神志逐漸清醒，後續給予抗感染（頭孢匹羅、鹽酸莫西沙星片）+利尿（呋塞米）+甲強龍（40mg qd）治療。

（2016年11月29日下午16：30 CT示右上肺少許斑片，未見大片狀感染表現）

治療後患者癥狀好轉，神志清楚，酸中毒糾正，酶譜指標等較前下降，並於12月2日拔除氣管插管。所以回顧性分析可知，患者病情急轉直下的主導因素並非感染，因為肺部出現重症感染是，氣管插管無法在短時間內輕易拔除。

對於這位患者，如果當初認定是「終末期」並且進行臨終關懷，那結果……

所以，有時候眼見未必為實，耳聽也可能為虛，各種臨床指標的假進展，客觀檢查指標的假進展都會干擾我們的判斷。在治療的過程中，不僅要診治熟悉或預知的藥物不良反應，還需診治不熟悉或未知的藥物不良反應，盡全力挽救患者的生命！

此文整理自首屆長征疑難腫瘤論壇暨腫瘤臨床新進展大師論壇，第二軍醫大學附屬長征醫院腫瘤科主任臧遠勝教授「腫瘤疾病進展真與偽」的主題演講。

首屆長征疑難腫瘤論壇暨腫瘤臨床新進展大師論壇

由中國抗癌協會癌症康復與姑息治療專業委員會、上海醫藥行業協會共同主辦，第二軍醫大學附屬長征醫院承辦的首屆「長征疑難腫瘤論壇暨腫瘤臨床新進展大師論壇」將於1月6-7日在上海隆重召開。

此次會議的「疑難論壇」及「大師講壇」，邀請到國內外在疑難腫瘤診治領域具有深厚臨床造詣和學術聲望的專家親臨授課，為臨床醫生提供「一站式」提高疑難腫瘤診治能力，帶來了一場學術上的饕餮盛宴！

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