37歲的女博士:總有刁民想害朕
她的兩位老父母打通了精神病院的電話,將女博士送了進去……
作者 | 木森
李莉被家人送進了精神病醫院。
幾個月之前,李莉就感到了世界對她的深深惡意。
她覺得他的朋友無時無刻不在討論著她。
她認為他的家人、同學和周圍的所有人都在策劃著一場驚天的大陰謀。
——為她策劃的大陰謀。
而在此之時,她正處於博士學業的壓力之下。
因為這些原因,她一直在考慮著是否要轉學。
她確信,自己沒有出現過任何幻視和幻聽。
幾個月之後,她的公寓被盜。
偷盜發生在晚上,公寓也遭到了破壞。
對於這種事情的發生,李莉非常的氣憤。
她一口咬定偷盜的事情和她的父母脫不了干係
——她的父母是除她之外唯一有公寓鑰匙的人。
李莉對自己的父母強加指責,並威脅他們:如果他們不說出實情,她將採取極端的行動。
然而,她的父母畢竟是無辜的。
無奈之下,兩位老人只好打通了精神病院的電話,將李莉送了進去。
首次診斷
鑒於李莉神志清醒,沒有出現幻覺,也沒有出現其他的焦慮和抑鬱,醫生將她診斷為了精神失常——可能是「妄想型精神分裂症」。
醫生給李莉做了血清檢測,結果發現她存在嚴重的缺鐵性貧血。
血清鐵3umol/L(正常範圍:8-33)
鐵蛋白6ng/ml(正常範圍:11-306)
轉鐵蛋白飽和度3.7%(正常範圍:11.0%-50.0%)
此外,她還存在維生素B12和維生素D的缺乏。
維生素B 167pg/mol(正常範圍:182-803)
維生素D 10ng/ml(正常範圍:>32)
在此之前,李莉並不存在任何精神疾病史,也沒有長期服藥的歷史。
她沒有過頭部外傷史、癲癇,也沒有過社會性退縮。
她不吸煙,也很少喝酒。不過,她曾吸食過大麻。她每天喝兩袋咖啡。
李莉一直遵從著「魚素」的飲食。以麥類食物為主食,吃各種蔬菜,以及魚、蛋、奶。
她的母親告訴醫生:李莉是一個「完美主義者」;在她青春期的時候,她一直很要強,而她成年後就一直獨居。
李莉告訴醫生:她曾在一段時期內體重下降9kg,並大量地掉頭髮。在那段時間,她會吃得非常多,但並沒有出現過腹瀉。她的母親患有系統性紅斑狼瘡,她的姐姐患有甲減。
不過,在她的家族中,沒有人出現過精神疾病。
根據她的情況,醫生給李莉開了一些藥物和膳食補充劑。
利培酮(用於治療精神分裂症)
舍曲林(用於治療抑鬱症)
硫酸亞鐵(用於補鐵)
鈣
維生素D
維生素C
綜合維生素
一個月後,李莉出院了。
6周後…
出院6個星期後,李莉的社區醫生對她進行了隨訪。
在看到李莉的第一眼,醫生就發現——這時的李莉已經變得非常非常瘦。
在檢查中,醫生髮現李莉存在一顆甲狀腺結節。
醫生對結節進行活檢——結果發現,李莉存在「橋本甲狀腺炎」和「乳頭狀甲狀腺癌」。
醫生建議李莉進行I-131治療,但李莉選擇了全甲狀腺切除。
在手術之後,李莉一直服用「左旋甲狀腺素片」來補充「甲狀腺激素」。
按理說,補充了「甲狀腺激素」後,「促甲狀腺素」(TSH)應該會降低。
然而,李莉的TSH水平居高不下。
而她的「游離甲狀腺激素」水平也一直偏低,只有9pmol/L(標準是10-23)。
醫生給李莉加大了左旋甲狀腺素片的劑量。
然而,在用了幾個星期後,李莉的游離甲狀腺激素水平也只有10pmol/L。
半年後…
距李莉進行甲狀腺切除手術的半年後,李莉接受複診。
她的身高167.6cm,體重下降到了只有45kg。
她的血壓穩定,脈搏正常。
她的甲狀腺手術的切口癒合良好,其他狀況也正常。
然而,抗精神病的藥物似乎無法抑制住李莉的胡思亂想。
李莉一直相信:總有人想加害於她。
她堅信,經過她的每一個人都對她有所企圖。那些手勢,那些眼神,那些慢下來的步伐全都是針對她的。
因為癥狀無法緩解,李莉再次被送往醫院——進行進一步的診查。
醫生的分析
德醫生(Dr.Helen Delichatsios):
大多數精神病在兒童時期就開始發作,而這位病人在30多歲才發病,這不符合常規。
此外,她的家族裡也沒有精神病史。因此,她的精神問題可能是其他病症所導致的。
這位病人還存在貧血、維生素缺乏、甲狀腺癌症、自身免疫性甲狀腺炎和嚴重的體重減輕——這些情況也值得讓我們再度深究。
Q1:她的精神疾病是由於營養不良造成的嗎?
病人是魚素主義者。在全素的基礎上加入了魚、蛋、奶——也就是吃穀物(主要是麵食)、水果、蔬菜、魚蛋奶。
在素食主義者中,維生素B12缺乏非常常見,但維生素B12缺乏一般只會導致感覺異常、平衡失調以及思維混亂,但不會造成精神病。
病人存在維生素D的缺乏。維生素D缺乏與精神病相關,然而,許多疾病會導致維生素D的缺乏。並且,維生素D缺乏只是病人的癥狀之一,這可能只是誘因之一。
然而,同時存在缺鐵、缺維生素D、缺維生素B12的情況是非常少見的。
這可能表明患者存在嚴重的吸收不良。
綜上所述,維生素缺乏難以完全解釋患者的癥狀。
Q2:甲狀腺疾病造成了她的精神疾病嗎?
嚴重的甲減確實會造成精神疾病。
在社區醫生的檢查中,患者被查出了一顆甲狀腺結節。最終發現這是橋本甲狀腺炎(自身免疫性甲狀腺炎)和乳頭狀甲狀腺癌。這兩種病都並非罕見,它們並不能完全解釋患者的體重減輕和精神疾病。
此外,患者的家屬存在相關的疾病,她被檢測出「自身免疫性甲狀腺炎」也並不奇怪。
在進行甲狀腺切除手術後,儘管患者在補充「左旋甲狀腺素片」,但她的「促甲狀腺素」仍舊偏高。一般來說,左旋甲狀腺素片的吸收率是100%。
既然調高了「左旋甲狀腺素片」的劑量也無法降低「促甲狀腺素」,那麼患者很可能存在吸收不良的問題。
當患者在服用抗精神病藥物的時候,患者的精神癥狀仍然無法控制。
或許,和左旋甲狀素片一樣,患者的腸道無法吸收抗精神病藥物。
將這些情況綜合來看,患者的各種癥狀很可能是吸收不良所致。
德醫生的判斷
儘管患者沒有出現過任何腹痛、腹脹和腹瀉的癥狀,我們也有足夠的證據表明患者的消化道存在問題。
患者營養不良
患者對藥物吸收不良
患者的家人存在自身免疫病
患者患上了自身免疫病
嚴重的體重減輕
這種種情況都暗示著一個潛在的可能——乳糜瀉。
儘管乳糜瀉的神經癥狀和精神癥狀並未得到充分的研究,但也有過許多相關的報道。
它能夠解釋該患者在成年很久後才出現妄想癥狀。
最終,德醫生的診斷:乳糜瀉繼發妄想症。
再次檢查
既然懷疑是乳糜瀉,那麼就應該對李莉進行相應的檢查。
醫生對李莉進行了血清抗體的檢查(IgA-tTG),結果是強陽性。
隨後,醫生對李莉進行了腸道活檢——患者小腸絨毛存在嚴重的萎縮——李莉被確診了乳糜瀉。
圖:患者的腸道活檢結果,顯示了腸道的損傷
乳糜瀉是由小麥、大麥和黑麥中的麩質所引發的自身免疫病。李莉是魚素主義者,主食吃麵食居多,而麵食恰恰是造成她疾病的根源。
乳糜瀉的患者不能吃麵食——必須完全排除膳食中的麩質——才能讓身體得到恢復。
確診之後…
而得到診斷後,李莉嚴重懷疑這是醫生們的陰謀,她強力拒絕無麩質飲食。
因為一直在吃麵食,她一直存在精神失常和妄想症。她不斷地嘗試「尋找線索」去推翻醫生們的診斷。
她丟掉了自己學業與工作,她無家可歸,她覺得全世界都在加害於她。
「他們都想陷害我」——這句話一直環繞在她的腦子裡。
在極度的絕望下,李莉嘗試了自殺……
未遂。
在她家人的強制之下,李莉再次被送進了精神病院。
在那裡,醫生們給她強制進行了無麩質飲食。
在精神病院呆了3個月後,李莉的妄想症消失了。她終於開始相信自己確實是得了乳糜瀉。
醫生再三囑咐她需要保持無麩質飲食,並要她每天服用利培酮(一種抗精神病藥物)。
在幾個月後的隨訪中,李莉的精神癥狀已經完全消失,乳糜瀉血清檢測也顯示陰性,小腸絨毛也得到了一定的恢復。
圖:患者小腸絨毛的恢復
而在幾年後的一天,李莉又被強行送進了醫院。
此前,她不小心吃到了含麩質的食物。緊接著,她又開始認為乳糜瀉是醫生想加害於她的診斷——於是不再進行無麩質飲食。
這一回,她的血清的乳糜瀉抗體再次升高,並且,她又出現了貧血……
病例來源:
《新英格蘭醫學雜誌》N Engl J Med 2016;374:1875-83.DOI:10.1056/NEJMcpc1514473
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