郝萬山講傷寒論24—心陽虛證

心陽虛證

大家好，我們上課。

太陽變證的第一組證候——熱證，我們上次課講了熱擾胸膈證，講了邪熱壅肺證，講了協熱利的葛根芩連湯證，下面我們接著講第四個證候。

講義的第51 頁，原文的172 條：「太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。」這裡所說的太陽與少陽合病，指得是太陽和少陽病同時出現，它的臨床表現，除了太陽病的特徵、少陽病的特徵以外，最突出的是有一個自下利。那麼這個自下利它的病機是什麼？應當是少陽膽熱內迫陽明胃腸。

少陽病涉及到少陽經和少陽膽腑以及三焦，少陽受邪以後，它有個特點——常常是經腑同病，這點我們到少陽病篇的時候，講少陽病的特點，第一個就是經腑同病。太陽病經表受邪和太陽病的腑證是分開的。

陽明病，以後我們講陽明病的時候，陽明病的經證、熱證和陽明病的里實證、腑證也是分開的。少陽病比較特殊，常常經腑同病，所以這裡的172 條的「太陽與少陽合病」是有太陽表證，同時又有少陽經腑同病的臨床特徵。少陽腑就是少陽膽，膽熱就特別容易內迫陽明胃腸，如果膽熱犯胃的話，那就是我們通常所說的少陽病喜嘔多嘔的問題；如果膽熱下迫腸道的話，就是這裡所說的自下利。對於少陽病來說是禁用汗法的，因為少陽是個小陽，是個弱陽，如果用汗法、用吐法、用下法，對於少陽的邪氣不能起到驅除的作用，只能白白的耗傷少陽的正氣。所以當我們講少陽病的時候，大家就知道少陽有三禁——禁汗、禁吐、禁下。現在，太陽和少陽合病，明顯的是少陽邪氣重，膽熱內迫而出現了下利，言外之意，太陽邪氣比較輕，那你單獨用汗法解太陽表邪就違犯了少陽的禁汗。所以在治療上，仲景用黃芩湯，以清膽熱為主，清膽熱，治熱利為主。這就是他用黃芩湯的道理。

剛才我們說，膽熱內迫胃腸，膽熱迫腸的話可以下利，膽熱迫胃的話可以出現嘔吐。所以，「若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之」。如果膽熱迫胃，胃氣上逆見到嘔吐的，那麼就在黃芩湯的基礎上加上半夏和生薑和胃、降逆、止嘔，這就是黃芩加半夏生薑湯的方義。

應當說，黃芩湯這張方子，我們今天用得不是太多，因為它的藥物組成，只有黃芩、芍藥、甘草、大棗。黃芩清膽熱，芍藥緩急解痙止腹痛，再加甘草和大棗甘緩和中，調和諸葯。所以這個方子呢，葯少力弱，今天用得很少，但是用黃芩，用芍藥，特別是用芍藥，在治療熱利，這是仲景給我們提供的一個很重要的經驗，所以後世張潔古有一個芍藥湯，他以芍藥湯來命名，言外之意就是以芍藥為主要藥物來治療熱利，我們在方劑里學過芍藥湯啊，來治療熱利，那是有很好的效果的。

以上我們講了太陽變證中的熱證，其中梔子豉湯這類的證候，其中麻杏石甘湯這類的證候，在臨床上都是非常常見的，還有葛根芩連湯，治療痢疾，或者腸炎的初起，里熱下利兼有表證，這個證候也是非常常見的，應當是我們學習的重點。

太陽變證，或寒或熱，或虛或實，或在臟或在腑，變化多端，錯綜複雜，所以舉完熱證的例子以後，下面就舉虛寒證的例子。

虛寒證，我們先從上焦的心陽虛的證候談起，請大家打開講義第52頁，看原文64 條：「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。」這個「冒」字，大家要查《詞源》，要查《康熙字典》，應當查什麼部首？「冒」字查什麼部首啊？有人說查「目」部，「目」部的話，《康熙字典》里沒有「冒」字，在《詞源》里也沒有「冒」字，它查什麼部？有查「曰」部，「曰」部的話，《康熙字典》和《詞源》里也沒有「冒」字。想想還能查什麼部首啊？啊？應當查「冖」部，《說文解字》里這個字怎麼寫的呢？是這樣寫的，這個「冒」字是這麼寫的。

所以呢，《說文解字》它怎麼解釋這個字呢，《說文》：「冒，蒙而前也。」就是頭上蓋一個頭巾，連眼睛都蒙上，摸著黑兒，像我們小時侯捉迷藏一樣，摸著黑兒向前找東西，「蒙而前」，蒙上頭，蒙上眼睛，摸著黑兒往前走，因此呢，它就可以引申為蒙蔽，引申為遮蓋，引申為按壓，這個都是從「蒙而前也」的這個本義引申而來的，引申為蒙蔽，引申為遮蓋，引申為按壓。在《傷寒論》中，「其人苦眩冒」，「冒，眩冒，」就是頭暈目眩，因為頭暈目眩而感到痛苦，這個就是指得腦袋上像蓋著個東西一樣，遮蓋著一個東西一樣，蒙蔽著一個東西一樣，你蒙上腦袋讓你去轉圈，讓你摸著往前走，有的人一會就頭暈了，因為他平衡感失調以後他就會頭暈。所以這個「冒」就是當頭暈目眩來講。那麼在這裡，「其人叉手自冒心」，就是兩個手交叉按護、按壓在心前區，所以這個「冒」呢，就是按護、按壓的意思。發汗出太多，傷了心陽，為什麼不傷脾陽，不傷腎陽啊？這和他的身體素質有關，這個病人平素就心陽不足，所以汗多呢就傷了心陽，心陽不足，動力不足，心臟失充，心臟失去了動力的充盈。一個心臟的正常功能，既需要心陰滋養，也需要心陽來充養。

動力不充，他就出現了心跳心慌的癥狀。正因為這是一個虛性的癥狀，所以這個病人兩個手交叉按壓在心前區，動都不敢動。所以「其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……」，這描述的是一個心臟病心慌心跳忽然發作的一個被動的癥狀。

我們經常看到一些老年人，一看到公共汽車來了，他就追車，追著追著，還沒有走到車站呢，往那兒一站，手就按壓在這，這就是個被動體位，所以是個心臟病的突然發作。虛則喜按，實則拒按，那麼現在兩個手交叉按壓在心前區，這也提示了是個虛證，用桂枝甘草湯來治療。

桂枝甘草湯只有兩個葯，它的藥物組成是：桂枝四兩60g，甘草二兩是30g，要注意這個方子，「上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服」一次吃下去。這個量用得是夠足的，夠猛的，為什麼用這麼大的量一次吃？他是為了急救心陽，是救急的，救急的方子，葯少力專，量大力猛。

為什麼不能常吃呢？你老給他吃這麼大的量行嗎？不行。先讓他的心臟，唉，給他跳起來，然後後面慢慢的減量應用，給他善後。

辛甘化陽是我們在講桂枝湯的時候，已經引用了《黃帝內經》的話，說辛甘合化為陽，所以桂枝甘草湯這兩個葯組合起來在這裡，它不是解表，不是用桂枝解表的功能，而是用的補心陽，溫通心陽，用它的這個功能。我們補心陽，用桂枝甘草；補脾陽，用甘草乾薑；補腎陽，用附子乾薑，如果肝胃兩寒，散肝胃的寒邪，用什麼？肝胃兩寒，散肝胃的寒邪用什麼？用吳茱萸和生薑。所以不同臟腑的陽虛寒盛，我們用藥是不同的。

桂枝甘草湯，兩個葯相合，這是補心陽的最基本的方劑。這是我們第一次遇到頓服的方子，以後我們要特別注意，還有哪個方子是頓服。

我們看看仲景頓服是在什麼情況下，這個方子煮完了一次吃下去，然後我們來找出他的規律。

下面我們看53 頁的，這個，還有52 頁的最後一行：「火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之」。「火逆」就是誤火，這個「逆」字我們曾經幾次講過，引用了《廣雅疏正》的話，說「逆，錯也，亂也」。

所以這個「逆」字是當錯誤的意思，「火逆」就是誤用火療，火療我們在第六條曾經提到過，是指的像火針、火熨、火熏、火灸這類的，用火熱的療法，那麼這類火熱的療法，治療沉寒痼冷的疾患，治療頑固性的寒虛痹證，那應當說是有療效的，但對於一個外感病來說，有時候用火療，特別是有熱的時候，用火療的方法，來強迫發汗，那麼就會造成不良的後果。「下之」是病人經歷過瀉下的方法，「因燒針」，燒針是火療的方法之一，就是火針，結果經過錯綜複雜的治療，導致了心陽被傷，心主血脈是它的一個功能，心也主神志，那麼心的這種神志，是靠心陽，靠心陰，靠心氣來充養的。《黃帝內經》就說過一句話，說「陽氣者，精則養神，柔則養筋」，所以人的精神狀況，須要由陰陽氣血來充養。現在陰陽不足，那麼心神就不能夠潛斂，潛水艇的潛，收斂的斂，心陽不足，心神不能潛斂，於是乎導致心神浮越而出現了煩躁，這種煩躁就是心裡頭一種空虛的，就是我們通常所說的，好象是「沒著沒落」的一種感覺，心神浮越的一種表現，這是心陽虛，心神失養，心神浮越，心神不能潛斂所造成的，所以用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。這張方子裡頭，用桂枝甘草兩個葯辛甘化陽來補益心陽，再加龍骨牡蠣這兩個葯來潛鎮安神，所以它的功能是：補益心陽，潛鎮安神。你看這個方子的用量，桂枝用了一兩，甘草用了二兩，牡蠣用了二兩，熬，實際上在這裡用的是煅牡蠣，牡蠣熬不是炒嗎，用的是煅牡蠣，龍骨用了二兩，「上四味，以水五升」，就是1000ml，「煮取二升半」，那就是煮取500ml，「去滓，溫服八合」這是幾次治療量啊？三次治療量。所以摺合成今天的量的話，桂枝一次才用了5g，甘草一次用了10g，牡蠣一次才用了10g，龍骨一次才用了10g，所以這個證候是一個很輕的證候，只是心陽虛，心神不能潛斂，有點沒著沒落的，一種這個注意力不能集中的，這麼一種現象，或者說他是一個神經衰弱。這樣來看，那個桂枝甘草湯證和桂枝龍骨牡蠣湯適應證，這兩個證候，哪個心陽虛損的程度嚴重呢？當然桂枝甘草湯證，虛損程度更嚴重一些，如果我們從今天的角度來看，這是兩個不同的什麼病呢？

那個桂枝甘草湯證是心臟病的急性發作，是心陽虛，心主血脈功能的失常，它是個心臟病的急性發作。這個桂枝甘草龍骨牡蠣湯證呢，它是一個心主神志功能失調的一種表現，或者說是一個輕度的神經衰弱，你看這個病你給他治也行，不治也沒大礙。所以一輕一重，一個是心主神志功能的失常，一個是心主血脈功能的失常，就把他區分得很清楚了。

我們接著看下邊的112 條：「傷寒脈浮，醫以火迫劫之」，因為病人有脈浮，那是有表證啊，有表證就會有發熱，所以醫生呢，就用火療的方法來強迫病人出汗，他認為一出了汗那，這個病證，熱就可以退，病情就可以緩解，由於用火療的方法強迫病人發汗，結果就導致了亡陽。

亡者，傷也，失也。就造成了陽氣的損傷，心陽損傷以後，出現了什麼癥狀呢？驚狂，卧起不安。什麼叫驚狂，因為他卧起不安，在睡覺的過程中，突然大叫一聲，或者是一個噩夢，突然大叫一聲就坐起來了，就是因驚而似狂，什麼叫驚狂啊，因驚而似狂。經常是處於一個在睡眠狀態下，精神驚怍不寧，「驚」，豎心過來一個北京的京，「怍」，豎心過來一個昨天的「昨」去掉日字旁，驚怍不寧，精神驚怍不寧，睡著睡著覺，似睡非睡的時候，突然大喊一聲，大叫一聲「噔」一下起來了，沒準兒開開門還跑出去，等他清醒了過來，你問他幹嗎呢，他說哎喲，我剛才做了個噩夢，所以因驚而似狂，實際上他不是狂，所以就把這種證候叫做驚狂。正因為他有驚狂，下面才說「卧起不安」，哎，睡在那，剛剛似睡非睡的時候就給驚醒了，他有卧起不安的證候。他的病機是什麼，是心陽被傷，心神失養，這段話我們剛才桂枝甘草龍骨牡蠣湯適應證的內容，煩躁的病機是一樣的——心神被傷，心神失養。但是，陽不足者，陰必乘之。當陽氣虛的時候，就容易生痰、生水、生飲，所以痰水飲這些陰邪都是乘人體陽氣虛的時候，氣化機能低下的時候，水液代謝就容易失調，或者生痰，或者生水，或者生飲。對於這一條來說，是心陽虛，而導致了痰濁內生，痰濁擾心，就進而出現了精神癥狀，出現了驚怍不寧的這種臨床特徵。所以他不僅僅是心陽虛，心臟失養，心神不能潛斂，更有心陽虛之後，生痰，痰濁擾心，出現了精神驚怍不寧，所以在治療上，單用桂枝甘草龍骨牡蠣湯就會感到力不從心，所以就用了桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。那麼桂枝去芍藥湯，我們前邊說過，去掉了酸斂陰柔的芍藥，剩下的這四個葯，就是純辛甘化陽的，溫補心陽的基礎方。加龍骨牡蠣，潛鎮安神，和桂枝甘草龍骨牡蠣湯中的龍骨牡蠣的作用是一樣的。很有意思的是，在這張方子里加了一個蜀漆，蜀漆是什麼？蜀漆是常山的幼苗，常山是治療瘧疾的一個葯，但常山又有除痰、化痰、滌痰的作用，由於現在我們在藥房沒有用常山幼苗入葯，藥房里找不到蜀漆，所以這個方子，如果確實要用蜀漆的話，我們就用常山就是了。問題在於，蜀漆也罷，常山也罷，吃完了容易使人噁心，容易使人嘔吐，所以我們要選擇化痰葯的時候，今天也大多不再用它，不再用常山。那麼遇到心陽虛，心神失養，心神浮越，進一步導致痰濁內生，痰濁擾心，驚狂，卧起不安的證候，我們用這個方子的時候，不用常山用什麼，我們經常配合溫膽湯來治療，陳皮、半夏、茯苓，方子里就有甘草，如果你還覺得不夠的話，你可以加瓜蔞這一類的葯。這是治療一個精神癥狀，精神驚怍不寧常用的一個方子。

上述我們談到的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，我們看看它的藥量：「上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內諸葯，煮取三升，去滓，溫服一升」可見他上述他開的藥量是三次治療量，那麼一次治療量是多少？桂枝是15g，甘草是10g，生薑是15g，大棗是四枚，牡蠣是25g，蜀漆是15g，龍骨是20g，這個量和我們今天的常用量，一副葯的常用量大體是相近的。

上述我們所講的三個治療心陽虛的方證，最重的是桂枝甘草湯證，它是心陽虛，心臟失充，出現了心慌心跳的急性發作，是心主血脈功能的失調，所以它用桂枝甘草，量重、急煎、頓服。後面兩個方證，是心主神志功能的失調，一個就是一般的注意力不能集中，坐卧不寧，煩躁，這種在臨床上經常見得到。後面那個呢，就是睡覺的時候，精神驚怍不寧，應當說，桂枝甘草龍骨牡蠣湯證和桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證，這兩個都屬於精神神經系統的疾病，它都屬於心主神志功能的失常，而桂枝甘草龍骨牡蠣湯證更輕一些，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證它的心陽虛的情況更重一些，更何況還兼有痰濁擾心，這樣我們就容易區別了。

關於心陽虛，還有一個方證，這就是117 條，打開講義的54 頁，「燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也。」燒針就是火針，我們前邊曾經說到過，古代用金屬針，纏上棉花，棉花蘸上這個棉油，點燃以後，燒令通赤，把這個針燒得通紅。有的書上特別說，如果針燒得不紅的話，那會害人，真的，燒得紅的話，那它刺進去，那麼扎得也快，拔得也快，這個它局部不會感染，如果燒得不紅的話，那簡直是上刑，你想想是不是這樣，那簡直是上刑，所以它會害人，也容易導致感染。「燒針令其汗」，你一看這個病人有發燒，不出汗，用火針，連針刺的這個刺激，再加上讓人一看見這個針以後就害怕，所以，人連精神上的恐攝，帶針的這個作用，病人就出了汗了，結果造成了兩個並發證，一個並發證是每一個扎針孔的地方都被感染了，「針處被寒」，我們在前邊說過「謂邪而為寒，蓋古義也」還記得吧？所以寒就是代表邪，「針處被寒」就是針處被邪毒所感染，針處被邪毒所感染。它這個火針燒得不夠紅，表現是什麼呢，「核起而赤」，核起就是腫起來了，有個硬結兒，「赤」，這不就是紅腫熱痛的表現嗎？扎了多少針？從後邊的治療來看，「灸其核上各一壯」，那說明他扎了好幾針，每一針都給感染了，所以才講「灸其核上各一壯」，他不是扎了一個部位。所以對於這種針處被感染，出現紅腫熱痛的現象，仲景怎麼處理的呢？他用灸法，「灸其核上各一壯」，把這個小艾柱放在這裡，點著了就得了，既然是用火針導致的紅腫熱痛，再用灸法，是不是違背常理啊？我們前面呢講灸法的時候曾經給大家提到，古代的灸法，即使是保健灸，最少也得灸七壯啊，因為一直要把皮膚燒成一個焦痂，使焦痂下面有增生，有滲出，有我們今天所說的炎性反應，這樣才能夠刺激機體的免疫機能，調動機體的免疫能力，調整機體的健康狀況，即使保健灸也需要灸七壯，如果是治病灸的話，會灸得，二七一十四，三七二十一，四七二十八得那麼多，現在僅僅是灸一壯，所以這個灸法，充其量是一個熱敷而已，啊，充其量是個熱敷，這是仲景處理局部被感染以後出現紅腫熱痛的一種方法——用熱敷。我們今天遇到這種情況，不有時候也用熱敷的方法嗎？熱敷利於紅腫熱痛的消散，因為改善了周圍的血液循環，利於炎證的吸收，利於消散。所以這個在臨床上大家要注意，有時候他實在局部太熱了，太疼了，我們臨時用一點冷敷是可以的，但是不能常用冷敷，冷敷常常導致這個炎證，這個包塊不能吸收，不容易消散，而用熱敷呢倒容易吸收，容易消散，容易消退，這是第一個並發證，每一個針孔處都被感染了，仲景採取了熱敷的一種方法。那麼第二個並發證，由於用火針強迫病人出汗，再加上火針本身帶有一種精神的恐嚇和威脅，所以，汗多就容易傷心陽，心陽被傷，下焦寒氣上沖，就引發了奔豚。奔豚是古代的一個病名，豚是什麼？豚是專指小豬。你在解釋這個「豚」的時候，必須注釋成小豬，大豬不能叫豚，大豬叫「彘」，你注釋的時候必須是小豬，有一個書上說「豚」就是豬，那注釋是不對的，「豚」是專指小豬。這是病人的一個自覺癥狀，「病人自覺有氣從少腹上沖咽喉，發作欲死，復還止」，這是奔豚這個病的臨床表現，病人自覺有氣從少腹上沖咽喉，氣從少腹向上沖，衝到胃脘部，胃脘部有脹滿，有噁心的感覺；衝到胸部的時候，他會胸悶，憋氣，心慌，心跳；衝到咽喉部的時候，他會感到窒息欲死，就好像有人掐住了他的脖子，窒息欲死；還有極個別的病人，衝到頭部的時候，那麼他就出現了突然的昏厥，不省人事，但這種情況不是太多，所以每次發作的時候，人就非常恐怖。可是發作時間不長，這個氣又回歸本位，他什麼感覺都沒有了，「復還止」，好如常人。到醫院去做各種檢查，沒有任何異常發現，所以西醫認為這就是一種神經官能證，中醫就把它叫做奔豚。

中醫為什麼把它叫做奔豚？我想了很長時間。在《傷寒論》和《金匱要略》里，導致奔豚的病機，一個是下焦寒氣上沖，心陽被傷，下焦寒氣上沖；還有一個，我們後面會提到，是心陽不足，水邪上沖；再了，是在《金匱要略》里提到的肝氣鬱結，鬱火上沖。寒氣上沖，水邪上沖，鬱火上沖，這是《傷寒論》和《金匱要略》裡頭關於奔豚的成因或者病機的分類。其中呢，水邪上沖而導致奔豚的最多見，水邪上沖的用苓桂劑；鬱火上沖的用奔豚湯；而寒氣上沖的用我們現在講到的桂枝加桂湯。

由於水邪上沖導致的奔豚在臨床上最多見，而在五行的歸類中，為什麼他用豚來命名這種證候呢？而在五行的歸類中，豚屬於水畜，不是有五種動物嗎？五畜嗎？五行就把自然界中所有的事物都分為五大類，就是這些家禽，家畜也分為五大類，其中這個豚在五行中屬於水，因為奔豚這種證候，水邪上沖最多見，所以把他命名為奔豚，我想這是從病機的角度來命名的。

另外他用這個豚，小豬奔跑的時候常常是一跳一跳的，大豬走路的時候，常常是一步一步的走，走一步，哼三哼。所以我在農村遇到一個奔豚的病人，他說他有氣從少腹向上沖，衝到咽喉，他就覺得他活不了啦，過上一會氣下去了，他又好啦。我說你這個氣兒往上沖的時候，是勻速直線運動啊，還是不勻速啊？他說那我明白你的意思，你是說這個氣兒往上沖的時候是不是走的均勻？他說不均勻，一拱一拱一拱……我心想，這正像小豬奔跑的時候，一跳一跳，一起一伏的這種狀態。所以，這恐怕也是把它叫做奔豚的一個原因。我後來又想，我說你這個氣的感覺是細細的一條線啊，還是佔滿了整個肚子啊？他說氣不是細細的一條線，也沒有佔滿了整個肚子，那麼就像這麼粗吧，他說，比了這麼粗（比劃），你看，這麼粗的話，不就像我們茶杯那麼粗嗎？一股氣恩恩恩拱上來了，我這憋得就不得了，拱到這呢我就覺得我停止了呼吸，停止了心跳，實際上他心率加快了，拱到咽喉就覺得把我給憋死了，他就這麼個感覺。我想想那個小豬的肚子也就是這麼粗吧。所以他用豚來命名，你不能用大豬來命名，它的肚子盛不下。我想正是因為在病機上，水邪上沖居多，他用豚屬於水一類的水畜，用奔豚來命名，另外，它上沖的這個節律像小豬奔跑的形態，另外，這個氣的寬度像小豬腰部那麼粗，因此，綜合起來，這是我的推測，古人沒有說把他叫做奔豚。奔豚這種病，今天西醫不知道它是什麼病，所以把它叫做神經官能證。在這裡治療奔豚怎麼治呢？以桂枝加桂湯，在桂枝湯中把桂枝的量由三兩加到五兩，加重桂枝在這裡有兩個作用，一個是加強溫補心陽的效果，有時候我們也說溫通心陽，另外桂枝本身也有降逆平沖的作用，所以桂枝加桂湯裡頭桂枝的作用不是解表，而是溫通心陽，降逆平沖。

這樣，桂枝在傷寒論中有幾種用法呢？首先是解表邪，在桂枝湯里，在麻黃湯里，在大小青龍湯里，在葛根湯里用桂枝都是解表邪的。那麼其次是補心陽，在桂枝甘草湯里，桂枝甘草龍骨牡蠣湯里，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯里，還有桂枝去芍藥湯里，以及桂枝加桂湯里，都用它來補心陽。再一個是用它來降沖氣，桂枝加桂湯里，除了用桂枝補心陽外，還用它平沖降逆來降沖氣。桂枝還有一個作用就是開結氣，哪一個方子用桂枝開結氣呢？就是我們前幾次講到的那個桃核承氣湯，桃核承氣湯是治療太陽表邪入里化熱，和血結於下焦的太陽蓄血證，它的這個證候是熱邪和下焦的熱邪初結，熱邪重而且急，瘀血剛剛形成，瘀熱互結。所以桃核承氣湯它以調胃承氣湯為底方，以邪熱為先導，加桃仁來化瘀，但是它畢竟是血熱互結，在一派寒涼葯之中，用了一個溫通的桂枝來開血熱凝結之氣，利於活血化瘀.這是我們已經講到的方劑中，桂枝就有這麼一個作用，解表邪，補心陽，降沖氣，開結氣。

以上我們談完了關於心陽虛的臨床證治實際上涉及到了四個方證，桂枝甘草湯的適應證，桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證和桂枝加桂湯證。那麼這四個方證都是心陽虛的，只不過桂枝甘草湯證它治療的那個心陽虛是一個心臟病，是一個心主血脈功能的失調，而後邊的這三個方證，它所治療的這個心陽虛，它所涉及到的是心主神志功能的失調，都屬於神經官能證，神經衰弱一類，這我們在臨床上應當能夠區別清楚。

心陽虛的證候我們就談完了。

下面我們就談一談陽虛兼水氣的證候，我們先給陽虛兼水氣的證候開一個頭。在生理情況下，下焦是一個水液代謝的重要場所，所以要腎陽的溫煦功能正常，腎陽的溫煦功能正常，那麼下焦的水液就能夠正常的氣化，正常的參與水液代謝，它就不至於產生水邪，所以呢，水液的代謝呢需要腎陽的溫煦功能正常，還需要有脾陽的運化功能正常，脾主運化，既運化水谷精微也運化水濕，所以脾在水液代謝過程中，中焦的脾陽也是具有重要作用的。所以古人把脾比作攔河的大壩，只要脾陽不虛，下焦就不會有水邪，即使有水邪，脾陽這個攔河的大壩的阻攔也不會導致水邪的上沖。

在《傷寒論》中，關於水液代謝失調的，還涉及到心，強調心陽的鎮攝功能。下焦是水液代謝的重要場所，水液要參與正常的代謝，需要心陽心火在上焦的鎮攝，這是在《中醫基礎》里沒有提到的，也就是說心陽不虛，對水液代謝起到一種鎮攝的作用，下焦的水邪就不能夠上沖。

一旦心陽虛，鎮攝不力，下焦就會有水邪上沖；一旦脾陽虛，運化無力，下焦的水邪也會上逆；一旦腎陽虛，溫煦功能失調，下焦也會產生水邪，然後水邪就會泛濫。所以我們以下要講的水氣病，涉及到了，從正氣的角度，涉及到了心陽虛的，脾陽虛的和腎陽虛的。那麼心脾腎三臟陽氣虛衰造成的水氣病，我們在臨床治療上，用方是不一樣的，各有其方，那麼這些具體內容我們下次課再講。

黃芩湯方黃芩三兩芍藥二兩甘草二兩，炙大棗十二枚，擘右四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。

黃芩加半夏生薑湯方黃芩三兩芍藥二兩甘草二兩，炙大棗十二枚，擘半夏半升，洗生薑一兩半，一方三兩，切右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。

芍藥湯方《保命集》芍藥一兩當歸黃連各半兩檳榔木香甘草炒，各二錢大黃三錢黃芩半兩官桂二錢半上藥哺咀，每服半兩，水二盞，煎至一盞，食後溫服。清如血痢，則漸加大黃。

桂枝甘草湯方桂枝四兩，去皮甘草二兩，炙右二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服查《說文解字》，「冒」歸於「冃」部，非「冖」部。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方桂枝一兩，去皮甘草二兩，炙龍骨二兩牡蠣二兩，熬右四味，以水五升，煮取二升半，去滓，溫服八合，日三服。

溫膽湯《三因極一病證方論》半夏竹茹枳實面炒，各二兩陳皮三兩甘草一兩，炙茯苓一兩半上銼散，每服四大錢，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服。

桂枝加桂湯方桂枝五兩，去皮芍藥三兩生薑三兩，切甘草二兩，炙大棗十二枚，擘右五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

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