精準醫療，到底值不值？

今年1月1日起，上海開始對部分藥品集中採購後試行醫保支付。第一批試點品種就包括部分腫瘤分子靶向藥物，這其中包括易瑞沙、凱美納、特羅凱、美羅華等高價葯。

不僅僅是上海，2015年1月，在葯價平均降低19.27%的前提下，浙江省也將15種大病用藥納入了大病醫保，格列衛、赫賽汀、美羅華等靶向葯也赫然在列。

精準醫療的火爆給腫瘤患者帶來了新的希望。但是靶向治療技術昂貴，分子靶向藥物也價格昂貴。這也是始終伴隨精準醫療的爭議。雖然一些經濟發達地區慢慢將其納入醫保目錄，但是談判始終非常艱難，患者自費額度依然非常高。我們不禁要問：精準醫療是否值得？

靶向藥物增加經濟負擔

一項技術從成熟到商業模式落地還有很長的路要走。技術先進的精準醫療如何確切地落地？北京大學醫藥管理國際研究中心的韓晟教授認為，精準醫療的落實需要多方面的權衡，包括衛生資源、社會資源以及公共資源。

靶向藥物治療對身體損傷較輕，但是價格昂貴。以我國家當前的衛生條件為例，2015年中國國家統計局數據顯示，2015年我國居民人均可支配收入人均21966元，其中醫療保健消費1165元，僅佔7.4%。而相關研究顯示，靶向藥物日均療費用439.29-3045.66元，日均費用已達年人均醫療保健消費的2.6倍。

目前已經有部分省份將靶向藥物納入醫保範圍。從社會風險共擔機制來看，精準醫學是否值得確實值得探討。作為第三方的資金處置者，需要權衡這件事情值得不值得，是否有更經濟的方式，要投入多少資源更合適。不僅宏觀上需要考慮利用有限的衛生資源覆蓋更多的醫療需求，在個體上也需要考慮讓個體需求消耗盡量少的社會資源。

某種新技術改善的以年為單位的生命獲益是否值得？這個問題世界衛生組織給出了相應的標準：如果一個地區某種新上市的療法，它所改善一個生命年所付出的單位成本低於人均GDP，那這項新技術就是值得的；如果在一倍到三倍人均GDP之間，那這項技術就是可以接受的；如果大於三倍人均GDP的話，那就意味著這項新技術的推廣需要適當的控制，不符合一般意義上對於新技術的要求。

基因檢測的價值研究

以EGFR檢測為例，EGFR是目前國內外研究者公認的一個腫瘤靶向治療分子。EGFR突變是重要的癌症驅動因子，我國肺癌患者EGFR突變率達30%以上。有研究表明，EGFR發生突變的患者中，大約有75%對TKI治療有反應。解放軍第306醫院病理科的沈小英就認為，TKI藥物的治療應當依據EGFR基因檢測結果選擇治療對象，篩選最合適的患者進行有針對性的靶向治療，以提高藥物療效。但是，目前中國晚期非小細胞肺癌NSCLC患者，EGFR基因檢測率卻很低。

作為有效的醫療手段，EGFR基因檢測是否值得推廣？日本曾做過相關經濟學研究，對進行了基因檢測的治療組和未進行基因檢測的治療組結果進行對比。接受基因檢測和不接受基因檢測相比較，每增加一個患者生命年，相應治療費用增加338萬日元，而日本人對於治療的支付意願為5萬美金（約為580萬日元）左右。所以研究結果顯示EGFR基因檢測在日本是可以被廣泛接受的。

新加坡也進行了同樣的研究，取得了更加積極的結果，EGFR檢測是更加經濟的方式，更加值得推廣。但是，目前我國還沒有相關研究，我國的狀況需要依賴未來相關研究和資料積累。

目前，經過其它國家對EGFR基因檢測支出與收益狀況的研究後，很多國家都將EGFR檢測納入醫保，包括很多亞太地區的國家，但是我國EGFR基因檢測並不在醫保覆蓋範圍之內，檢測費用相對依然較高，導致很多患者不選擇EGFR基因檢測，如果醫保能夠對其進行覆蓋將大幅提高進行EGFR基因檢測的比例。

當前從現有的經濟學和相關的研究角度來看，無論是從亞洲的鄰國日本還是新加坡，進行基因檢測都是未來的趨勢。中國如何選擇，值得思考。

基因檢測如何進醫保

醫保對於藥物和技術的推廣有著巨大的作用，基因檢測如何能夠進入醫保體系？以藥物的角度分析來看，藥物面臨的要求有臨床必須性、安全有效、質量可控性和價格合理性。

對於擬進入醫保的藥物來說，價格成為了主要的門檻，醫保對於醫療技術的選擇上價格同樣是重要的考量標準。韓晟指出，技術的價格可負擔性主要包括兩方面：首先，技術納入醫保之後能否省錢。這一點需要證據證明，如果不採用基因檢測的方式，會浪費多少費用。但是目前我國沒有相關研究數據明確顯示「因為沒有相關的基因檢測，將會在靶向治療上會造成多少浪費」。其次，基因檢測技術納入醫保後能夠為患者健康帶來多大改善，能夠為社會創造多大價值。

據韓晟分析，目前以國外的相關研究為參考得出的結論是，基因檢測有很大概率是經濟可控的。並且如果基因檢測進入醫保後，隨著基因檢測覆蓋率和使用量的增加，技術均攤研發成本會降低，價格也相應會有所調整。韓晟強調，現在的問題是能否形成共識並一步一個腳印地走下去，專家也應該呼籲臨床的必須性和相關的有效性，技術提供方提供技術支持並保證質量可控，做到這些就可以更快的實現醫保支付。

我們已經進入了精準醫療時代，無論我們接受與否，無論相關衛生政策專家是否準備好，技術已經到來，我們需要做的不僅是應對。

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