如何對會陰裂傷治療

會陰撕裂一般情況下是指在分娩的過程中，胎兒過大或者是胎兒分娩不出來，助產士對產婦會陰實施的一種快速分娩胎兒的手術，分娩時會陰撕裂修補術，也可以說是新鮮會陰Ⅲ度裂傷的修補方法，修補時間應在胎盤娩出後，在患者的一般情況允許下立即進行。否則，修補也可推遲12—24小時。

1、術時要點

新鮮的傷口無疤痕組織，容易癒合，但有時撕裂的肌肉零亂，必須認清層次，游離直腸壁不必過多，括約肌力量強，可用絲線或Ⅱ號鉻腸線縫合，因術前無腸道準備，傷口容易感染，修補直腸前壁時，第一層不得穿過直腸粘膜，如線穿過粘膜，在直腸腔內打結，最主要的是第一針的縫合，如看不清，可將一指放在直腸內做指示，縫合括約肌可用Ⅱ號鉻制腸線或用中號絲線，先將括約肌提起，試其有無力量，將提肛肌縫合完畢，再縫合括約肌，由內向外縫合，便於操作，縫合陰道壁以前，用生理鹽水沖洗傷口，在傷口周圍可注射抗生素，以減少感染的機會。

2、術後處理 分娩時撕裂修補術基本與陳舊性撕裂修補術的術後處理相同。

①如患者系由外院轉來，在外面的操作情況不明，應首先肌肉注射破傷風抗毒素(TAT)，1500單位;

②術後卧床，無渣飲食，保留導尿管(接消毒瓶)5天，以避免傷口污染;

③每日口服鏈黴素1.0克，連服5天消毒腸道;

④口服復方樟腦酊2毫升，每日3次，共3天，以防止術後三日內排大便;

⑤如第五天仍不大便，可口服石臘油30毫升或用油劑灌腸，灌腸必須由術者自行操作，避免動作粗暴，將肛管穿破傷口;

⑥術後第5～7天傷口拆線。

(二)陳舊性裂傷修補術分娩時撕裂修補術後傷口癒合不佳，或者產後會陰撕裂未被發現，即成為陳舊性(Ⅲ度)裂傷，修補時間須待產後6個月後。

常用的手術修補方法有二種：

①分層法。

②粘膜瓣法，分層法多應用於新鮮Ⅲ度裂傷。

1、分層法

手術步驟如下：外陰有陰道消毒：用肥皂水，紗布擦洗外陰及陰道，用清水沖洗乾淨，再用新潔爾滅1∶1000沖洗外陰及陰道，直腸內置紗布卷以避免腸道分泌物溢出，切開陰道壁前，可再用75%酒精消毒。

暴露手術野：鋪消毒單，將小陰唇向兩側分開縫在大陰唇和消毒單上。

切口：以組織鉗挾持破裂的直腸陰道壁的末端，在陰道粘膜和直腸粘膜交界處做切口，旁達肛門兩側的凹陷的側方，即肛門括約肌縮入斷端的皺褶側，修剪去剩餘的疤痕組織。

分離陰道壁和直腸壁：用組織鉗牽拉陰道壁，以彎鈍頭剪刀伸入陰道直腸的分界面，鈍頭朝前方，邊向上頂邊分開鈍頭，在中線分開陰道壁和直腸壁，以紗布遮蓋手指，向上並向兩側剝離，盡量游離直腸，游離面廣，則在縫合直腸壁時張力可以減少，避免縫線處裂開而影響癒合。

修補直腸前壁：第一層用鉻制00號腸線間斷縫合，不穿過粘膜，第一針最重要，應縫在傷口頂端以上，第二針在頂端處，間斷縫合，二針之間相隔約1/2厘米，第二層用連續倫勃氏縫法，開始在第一層第一針的上方，增強並埋藏第一層，最好能再縫第三層，包括一些肌纖維和結締組織，將第二層翻進去，並將直腸推向後方。尋找肛門括約肌斷端，縮入的肛門括約肌斷端可在肛門皮膚皺褶的凹陷部找到，首先，以彎血管鉗伸入皮下組織分開空隙;再以組織鉗伸入此空隙，爭取一次大把挾出括約肌的斷端，避免數次拉扯，以致成殘留很少肌纖維的損害，將兩側斷端找到後向中線牽引，一指伸入肛門，體會肛指有無被縮緊的感覺，括約肌用2—3針中號絲線縫合，縫合括約肌可在步驟(7)以後進行，因為縫合括約肌後外口變小，影響內部提肛肌的縫合。對稱縫合提肛肌。

以後依照陰道後壁修補術，注意建立會陰體。

2、粘膜瓣法

此法不需縫合直腸壁，感染機會較少，有其優點，如直腸缺損較寬，疤痕多，用分層法縫合張力大，影響傷口癒合，適用於直腸壁裂口較短的病例，如裂口長，為了遮蓋裂口，翻下來的粘膜瓣亦需較長，則恐其遠端的血液循環不夠，步驟如下：

①消毒外陰。

②暴露手術野。

③陰道切口及剝離陰道壁粘膜瓣在陰道後壁做倒置V字切口，形狀如「半圓形」，切口兩側下端在肛門皮膚皺褶凹陷的外方，以左手食指伸入陰道，大指在陰道內，用組織鉗向外牽引陰道粘膜，以紗布遮蓋手指向下剝離陰道壁，直至裂口的末端以上，避免粘膜瓣過薄或穿孔，此步操作必須小心謹慎，如粘膜中部穿孔則前功盡棄，只能再改用分層法。

尋找並縫合肛門括約肌，縫合提肛肌等，以下步驟同分層法。

手術完了後，過剩的粘膜可伸在外面在新肛門的前方如痣瘡樣，此時不宜將粘膜剪短，但可將粗糙面對合，術後粘膜可以回縮，偶有術後患者感到突出物不適，可在局部麻醉下切除。

3、注意事項 為了避免手術失敗，必須注意下列事項：

①感染引起傷口裂開，手術野即在肛門周圍，手術者常需一指伸入直腸做指示，因此術前腸道準備，術前直腸內塞入紗布，肛指伸出後換手套，隨即用酒精紗布由前向後塗擦肛門周圍，縫合陰道壁前，傷口用消毒生理鹽水沖洗一遍，如有出血或感染的可能性較大的患者，在縫合陰道壁時，可置橡皮條引流，保留48小時後抽出，

②在分層法手術中直腸陰道瘺常發生在頂端，所以頂端的第一針和第二針縫合很重要，同時要游離足夠的直腸面，以免縫線的張力過緊，

③由於裂傷時間已久，括約肌萎縮或形成疤痕組織，常可導致括約肌功能不佳，因此，術前數日應在肛門皮膚皺褶凹陷處牽引括約肌，以了解功能情況;術時於該處再次試驗括約肌，如括約肌無法縫合時，必須很好地將提肛肌及會陰體肌肉加以縫合，必須很好地將提肛肌及會陰體肌肉加以縫合，以便有效地控制大便，

④術後雖然控制大便功能恢復，但外觀上陰道口直連肛門，無會陰體，術時應注意縫合會陰體肌肉，可縫合二層，使陰道粘膜面和會陰皮膚面形成直角

⑤在屢次修補失敗的病例，可採取皮下切斷肛門括約肌的方法，以避免傷口的張力和肌肉痙攣，一般在5點鐘處進行切開，臨床實踐證明，此法效果良好。

4、術前準備

手術時間：陰道修補術最好選擇在生育任務已完成的婦女中進行，有咳嗽及貧血的患者應先對咳嗽治療，並糾正貧血，手術時間選擇在月經後，如術後即來月經容易造成傷口感染。修補前一周開始服用琥珀醯磺胺噻唑，每日4次，每次2g，琥珀醯磺胺噻唑有消毒胃腸道及輕瀉劑作用，可以預防感染並有利術後大便，如無琥珀醯磺胺噻唑 ，可口服鏈黴素每日1g，或新黴素每日1g。在近絕經期或絕經後婦女，可於術前一周開始給一少量雌激系，以改善陰道血液循環，使上皮生長，促進癒合。術前3日給無渣半流食，術前3日用0.25‰碘液沖洗陰道，每日二次，0.4‰高錳酸鉀坐浴，每日2次，術前一日清潔灌腸。

5、術後處理

繼續服用琥珀醯磺胺噻唑一周，或服用鏈黴素或新黴素，繼續服用少量雌激素一周，避免在一周內發生撤退性出血，繼續無渣半流食5天。術後禁灌腸，術後5日如仍無大便，可給與輕瀉劑，雙醋酚酊5mg或口服石蠟油30ml，如大便仍乾燥，可用橡皮導管滑潤後，沿後壁插入直腸，注入油劑30ml，為了避免直腸內大便充塞，每日可作一次肛查(必須用大量滑潤劑)。如陰道分泌物多，有臭味，表示陰道傷口有感染，可用熱0.4‰高錳酸鉀沖洗陰道，一般術後7天即可行高錳酸鉀熱坐浴，以利傷口癒合。

6、複發後的修補

複發的原因多因組織支持不夠，或因雌激素缺乏，蛋白質營養不夠，貧血，慢性咳嗽而影響了癒合，術後加強會陰鍛煉很重要，鍛煉的方法主要是縮緊直腸，憋住大便，或在小便時突然縮緊以中斷小便，如必須再次手術，一般須在3-6月後，以待炎症和感染的消失，也可應用腎上腺皮質激素及抗生素進行治療，以便提早手術時間。