自動化儀器檢查尿有形成分及問題的思考

尿常規檢查對泌尿系統疾病診斷、療效觀察、職業病防治，用藥監測、健康體檢等各個方面具有十分重要的意義，是初診、入院患者及各種體檢的必查項目。經典的「尿常規」檢查包括：理學檢查（顏色、透明度、氣味、PH和比重）、化學檢查（尿糖、尿蛋白）、有形成份檢查（各類細胞、結晶、管型、病原體等）。上世紀70年代以來,干化學技術和自動化儀器的發展,尿液理化分析項目有所增加,最高檢查項目的試帶一次可檢出14項指標。然而無論技術如何發展,有形成分檢查仍是「尿常規」的核心。目前，在標本量大的實驗室常規尿液檢查時，先使用儀器檢測有形成分，當分析的結果達到本實驗室制定的「篩選標準」時，表明儀器結果能客觀反映尿有形成分狀態，可將儀器檢測結果直接報告臨床，不再進行顯微鏡檢查。超出標準限定範圍，需進一步標準化學物鏡檢查作為報告的依據。這也就是業界常說的「及鏡檢篩選」。

目前，國內外應用的篩選方法有以下三種

1. 利用尿干化學檢驗結果進行鏡檢篩選

參考文獻並經多中心科研論證, 1995年中華醫學會檢驗分會制定了「尿液干化學鏡檢篩選指南」。規定為「尿液干化學檢查結果為白細胞、紅細胞、亞硝酸鹽、蛋白四項指標同時皆為陰性時（腎病患者除外），可視為尿內有形成分大致在正常範圍內，可免除鏡檢」。

但同時要求在使用這項鏡檢篩選方法時應注意：

（1）腎科及泌尿科病人尿液不適合於干化學過篩顯微鏡檢查。即無論干化學結果如何，均應做顯微鏡檢查。

（2）鏡檢用於結石、結晶、腫瘤作為診斷依據或觀察療效時，不宜過篩。

（3）尿液的外觀（特別是顏色、濁度）與尿沉渣有一定相關關係，當尿液外觀明顯異常時，即使干化學結果符合篩選標準也應考慮是否顯微鏡檢查。干化學篩選簡單易行、檢驗成本低、便於推廣是其優點。但篩選假陽性很高（可高達40%以上），增加了不必要的鏡檢率。十五年的實踐證明這種篩選在臨床工作中起到一定的作用。由於其原理是分別對紅細胞內的鐵、中性粒細胞內的酶進行檢測，在細胞被破壞，形態消失的情況下，仍可證實細胞的存在。這是對鏡檢局限性的補充。但干化學方法篩選存在許多問題和局限性，使用中應予注意，干化學試帶的質量、穩定性及質量控制與過篩的準確性密切相關。儀器及干化學試帶一定要符合要求。儀器的正常運轉和試帶質量合格取得是實驗結果的基本保證。同一標本在不同干化學系統檢測所得結果不同,每個實驗室使用過篩標準時，首先必須做對照觀察（所用干化學試帶與顯微鏡對比），確認儀器試帶的敏感性與特異性,制定該干化學檢測系統的篩選標準.另外，干化學法檢查尿內白細胞的原理是基於粒細胞漿內有酯酶可作用於試帶中的吲哚酚酯產生顏色反應。此法只能測定中性粒細胞，淋巴細胞漿內無此酶，不發生反應。這就是在某些「淋巴細胞尿」干化學結果顯示白細胞（Leu）陰性的原因. 尿液中污染甲醛或高濃度膽紅質或使用某些藥物（如呋喃咀啶），可產生假陽性；尿蛋白>5g/L或尿液中含有大劑量先鋒Ⅳ或慶大黴素等葯時，可使結果出現假陰性。Vic是引起紅細胞試驗假陰性最常見的原因，而易熱酶、肌紅蛋白可引起紅細胞試驗假陽性，有時可高達40%以上。筆者曾對6359例尿液做了鏡檢和光化學篩選二者結果符合性分析，分析結果顯示，如以干化學紅細胞數陰性為篩選標準，與鏡檢結果比較,篩選率:假陰性0%,假陽性30.9%;如干化學紅細胞數在10/ul為標準，假陽性30.9%,假陰性0.13%;如以干化學紅細胞數在25/ul為標準，假陽性13.8%，假陰性是7.1%。可見這種現象不但給臨床診斷帶來很大的困惑，患者不必要的疑慮，同時也增加了實驗室不必要的鏡檢率。這是當前干化學檢查亟待解決的問題。

2. 尿流式分析儀鏡檢篩選法

尿液流式分析儀是上世紀中期將流式細胞術用於尿液檢查的「專用型」流式細胞儀。目前最新型號是UF-1000i.其應用的是半導體激光流式細胞/核酸熒光染色技術，具有獨立的雙檢測通道（沉渣通道、細菌通道），可排除標本採集過程中無法克服的雜菌對其它各有形成份檢測的干擾，可定量報告參數RBC、WBC、EC、CAST、BACT、P-CAST、SRC、YLC、CRYSTAL、SPERM、MUCUS、COND和紅細胞形態學信息、尿電導率分級、UTI信息。

尿流式方法規範，自動化程度高，可報告多項參數，紅細胞形態分析，可進行細胞形態正常的病例報告，但由於其基本原理仍是根據有形成分的大小進行形態分析，對有形態異常的成分如形態異常的紅、白細胞，具有診斷意義的各類管型、腫瘤細胞，此時儀器「報警」提示儀器不能準確辨認細胞類型和計數。準確的說，其作用仍然是篩選，只不過其比干化學篩選法假陰性、假陽性減少了許多。這種儀器突出的優點是通過分析尿液紅細胞形態和體積直方圖變化診斷血尿的來源。本人研究結果顯示觀察如果紅細胞直方圖顯示只是一個波峰尖銳，波底很窄，整個波形平滑（似正常人血細胞分析直方圖），可排除小球性血尿。

3．尿液自動有形成分識別系統鏡檢過篩法

尿液有形成分自動識別系統(亦稱機器視覺技術)是根據數字成像原理,分析尿液內有形成分儀器。是一種代表未來形態學檢驗發展的很有前途的技術。原理是採用各種技術和單一鏡頭的光學系統隨機采圖，計算機對圖像進行圖形比對分析的技術，對流動在層流平板中的尿有形成份進行分類、計數。機器視覺技術包括以下幾點:（1）視覺條件的調節(亮度、焦距、視閾的掃描；（2）快速的視閾掃描，實現陰性篩選功能；（3）高倍跟蹤定位放大採取目標更細微的特徵參數；（4）根據目標特徵參數建立的數據模型識別分類；（5）儀器可通過不斷訓練不斷豐富資料庫，因此，儀器使用時間越長，資料庫越豐富，識別能力越強。根據儀器的原理和內存的資料庫不同，對有形成分的識別能力也不同，有的甚至可識別形態病理變化的有形成分。但當細胞形態變化超出儀器內置的模擬的資料庫存時，儀器自動提示建議人工判別。因此，其仍不能完全代替鏡檢，只不過是儀器的檔次不同，篩選的準確程度不同罷了。此種儀器最大的優點是當形態變化超出儀器的識別能力時，即可在儀器的屏幕上進行人工判別並可同時修改報告，而不須再重複繁瑣的人工顯微鏡檢驗，另外，存儲的病理成分還可列印在報告單上供臨床醫生參考甚至還可用於遠程會診。但應指出這種技術仍在不斷研發和完善中。目前市場出現的多種型號此類儀器，設計原理不一、應用成熟程度不一、判別能力不一，「魚目混雜」，用戶在購買儀器時，一定要考察其對靶細胞的「識別率」和「識別準確率」，合理的使用儀器。

前已述及,三種不同原理的儀器檢查尿有形成分各有其優缺點,干化學法雖假陽(陰)性較多,但檢測的細胞內化學成分,可推斷破碎紅(白)細胞存在,另外尿蛋白與尿紅細胞、管型的存在有很好的相關性。因此，目前多數醫院將干化學檢查與「尿流式」或「數字」識別的儀器檢查的結果綜合分析制定出篩選標準用於「鏡檢篩選」收到了良好的效果。

綜上所述，筆者對尿液有形成分檢查的幾點拙見：

1. 常規尿液分析是臨床工作中最常用的實驗診斷手段，尿有形成分是其中重要的項目，有時對疾病有直接的診斷意義，不管結果正常與否，其檢驗結果均應出現在檢驗報告單上。標準化的人工顯微鏡檢查迄今為止仍是「尿沉渣」檢驗的金標準。原則上只要條件（檢驗人員與待檢標本比例）允許，應該每一個標本都經顯微鏡檢查。目前在許多醫院實行的鏡檢篩選手段是因為患者多、標本量大、發報告急、檢驗人員少，難以個個標本鏡檢，而採取的不得以而為之的「篩選」方法（因為再好的儀器、再嚴格的篩選標準也會出現假陰性），篩選的目的是將有形成分「質」和「量」完全在正常的標本篩出免於鏡檢，用充分的時間對不符合篩選標準的標本仔細進行規範的顯微鏡檢查。從這種意義講，鏡檢篩選不是取消鏡檢,而是為了更好的鏡檢。

2. 根據實際情況制定標準，各實驗室應該根據工作量與技術員的比例、實驗室的條件及承受能力合理選擇篩選方法。例如衛生院、社區醫療中心標本量很少，只要條件允許，最好能直接鏡檢，因為再嚴謹的篩選方法也會有漏診。而在標本量相對較多的縣級醫院，由於醫院經費不能支持購買高檔儀器，建議使用干化學篩選法。在標本量很多、技術人員不能及時對大量標本進行複檢的醫院，尿流式或圖像識別儀器可能是較好的選擇。要糾正當前國內部分醫院不顧實際情況、盲目購置高檔儀器、追求經濟效益的錯誤傾向。

3. 篩選標準具有「系統」屬性。某一篩選標準的制定是有「系統」屬性的，儀器、試劑、方法構成的檢測系統是標準制定的基礎，其應用具有系統專一性。比如羅氏儀器和專用的試紙帶組成的系統，制定的篩選標準只適用於此系統的羅氏各系列的儀器篩選。UF-1000i與4210干化學儀器構成的系統，制定的篩選標準不能用於UF-1000i與其他干化學儀器（如羅氏、拜爾）組合而成的系統。鑒於試紙帶敏感性的差異，即便引用的同一型號檢測系統的標準，在本實驗室使用之前也要經過驗證，確認引用的標準適合本實驗室質量要求後方可使用。

4．ISO15189（技術要素5.6.6 部分）明確指出：「當同樣的檢驗應用不同程序或設備，或在不同地點進行，或以上各項均不同時，應有確切機制以驗證在整個臨床適用區間內檢驗結果的可比性」。不同儀器檢測原理不同，同一樣本用不同儀器計數結果可不同，甚至相差很大。同一醫院如有幾個不同實驗室，使用的干化學分析儀、有形成分定量儀器所得結果必須是可比的，建議最好均使用同一型號的儀器。否則，使用不同儀器的實驗室應建立自己的參考範圍，顯然，同一檢測指標在同一醫院出現幾個參考範圍是不利於臨床工作的。

5．近年來，高新技術在醫學檢驗領域的應用，許多先進的儀器為我們提供新的指標，無疑促進了檢驗醫學的發展。但不同類別、不同檔次、不同診斷參數適用於不同規模、不同專科、不同性質的醫院。在配置尿液檢查儀器時，應根據實驗室的實際情況，醫院的規格、門急診量的大小、臨床對檢驗的要求，決定購買儀器的類型。

6．尿液有形成分檢查報告通常有二種形式，既（1）以xx/高倍視野格式的半定量方法，（2）以xx/ul格式的全定量方法。精確的定量報告有利於動態觀察疾病的發展和治療效果，多用於腎臟診治。如臨床需要或實驗室條件允許應盡量以定量方式報告。但使用人工法全定量時，費工、費時，應用儀器法成本高，增加患者經濟負擔。筆者認為除非需要，準確的半定量報告即可滿足臨床要求。

以上是筆者近些年，工作實踐和實驗研究幾點拙見，拋磚引玉，供同道們參考。

來源：定向點金《臨床實驗室》雜誌

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