29歲業務員壓力大反覆失眠4年，枳實芍藥散治療2月痊癒

（微課報名）

吳沛田

枳實芍藥散出自《金匱要略·婦人產後》篇,由枳實、芍藥各等分為散, 以麥粥調服。原文曰:「產後腹痛, 煩滿不得卧, 枳實芍藥散主之」 。即指產後氣滯血郁, 氣機不通, 郁而生熱, 則腹痛煩滿不得卧。方中枳實(燒黑勿太過)行血中之氣, 燒黑破氣力緩, 合芍藥和血緩急止痛, 則氣結散而血亦行, 既解郁又清熱。故臨床運用不必囿於「產後腹痛」 , 凡氣血郁滯、氣機不暢而生熱者均能以此方為主化裁使用。十多年前,筆者偶用枳實芍藥散治療不寐有效, 即留心運用觀察, 略有心得, 簡述如下。

1，肝氣鬱結加佛手鬱金

杜某, 女, 36 歲, 因情志變化而致不寐, 入睡困難, 甚則徹夜難眠已3年余, 時輕時重,1998 年5 月11 日初診。刻下情緒低落, 胸悶不舒, 時有嘔惡, 善太息, 不喜多言, 不思飲食,舌淡紅, 苔薄白, 脈弦。治以疏肝解郁, 調氣寧神。方用枳實15g , 白芍30g , 鬱金12g , 佛手10g , 黃芩10g , 每日1 劑, 水煎服。5劑後, 每晚可睡3 ～ 4 小時, 納食增加, 胸悶減輕, 後隨症稍有加減, 續服月余, 病癒。1 年後追訪未見複發。

按:不寐一證, 病因繁多, 但以情志不舒、七情致病者多見。情志為病, 肝鬱氣滯, 擾亂神明, 魂不內守, 即《血證論·卧寐》所說:「肝藏魂……魂不入肝, 則不寐」 。治療以調氣開郁為主, 氣調則血暢, 魂魄可安藏。故以枳實芍藥散調郁開滯, 加佛手、鬱金助之, 黃芩清已有之鬱熱, 故能標本兼治而病癒。

2，心火熾盛加梔子黃連

李某, 男, 29歲, 業務員, 反覆失眠近4年,工作緊張時明顯, 於1996 年10 月16 日初診。刻下心煩不寐, 焦躁不安, 口乾舌燥, 口舌生瘡,小便短赤, 有燒灼感, 每晚僅睡2 ～ 3 小時, 且多夢, 舌尖紅, 苔薄黃, 脈細數。治宜清心瀉火, 開郁除煩。處方:枳實12g , 白芍30g , 梔子9g , 黃連6g , 生地15g , 滑石20g , 每日1 劑水煎服。7劑後心煩不安已減, 小便轉清, 每晚可睡3 ～ 4小時, 少夢, 口瘡有好轉, 仍有口乾。以上方稍有出入續服近2個月, 諸症消失, 不寐痊癒。隨訪1 年未發。

按:該患者為業務員, 因煩勞傷心, 擾動心神, 心火亢盛, 神不安則不寐。心熱下移小腸,故小便短赤有燒灼感, 心火有餘, 陰血受損, 心主血脈, 則血行不暢, 鬱熱更甚。以枳實芍藥散加梔子、黃連苦寒瀉火、清熱除煩, 全方既散已郁之血熱, 又制浮游之心火, 則陰血上承, 心火下達, 心腎交通, 不寐可愈。

3，肝鬱化火加龍膽草黃芩珍珠母

謝某, 女, 44歲, 教師, 2001 年9 月20日診。不寐6年, 反覆發作, 近年加重, 適逢新學期開學, 因事不遂, 失眠頻作。刻下難以入睡,多夢易驚, 甚至徹底不眠, 性情急躁易怒, 口乾而苦, 耳鳴目赤, 胸悶頭脹, 不思飲食, 便秘尿赤, 舌紅苔黃, 脈弦數。治宜清肝瀉火, 開郁散結。處方:枳實15g , 生白芍30g , 黃芩15g , 珍珠母30g , 龍膽草12g , 生地15g , 每日1 劑水煎服。5 劑後諸症減輕, 每晚可睡3 ～ 4 小時, 惟耳鳴頭暈明顯, 上方加鉤藤20g 、石決明30g , 再服10 劑, 每晚可安睡5 ～ 6 小時。以上方稍有出入繼續服藥1 個月鞏固, 告愈, 2 年後追訪未見複發。

按:患者適逢開學, 因事不遂, 肝失條達氣鬱不舒, 郁而化火;復因工作煩勞, 使陽氣亢奮。「陽氣者, 煩勞則張」 , 肝陽首當其衝, 擾及心神,神明失藏, 魂游於目, 而成不寐。患者失眠為舊疾, 故易複發與加重。以枳實芍藥散解氣血之熱結, 加龍膽草苦寒, 能清瀉肝膽實火, 黃芩瀉火助膽草清肝之力, 珍珠母、石決明平肝潛陽、鎮驚安志, 生地助芍藥養血柔肝, 全方解郁瀉肝火, 安神鎮涼清頭目而守神, 故能切中病機取效。

4，陰虛火旺加知母生地阿膠

徐某, 女, 28歲, 反覆失眠7個月, 於1999年9月6日就診。症見虛煩少眠, 心悸不安, 甚至徹底難眠, 頭暈耳鳴, 腰膝酸軟, 健忘, 五心煩熱, 口乾少津, 盜汗, 時有胸脅脹滿, 舌紅少苔,脈細數。證屬陰虛火旺不寐, 治宜滋陰降火, 清心安神。處方:枳實12g , 生白芍30g , 知母9g ,生地30g , 阿膠10g(烊化), 女貞子20g , 每日1劑水煎服。7 劑後每晚睡眠較前好轉, 時有頭痛, 加白蒺藜15g 、蔓荊子12g , 繼服12 劑, 每晚可安睡4 ～ 6 小時, 以上方隨症稍有出入繼續服藥20 天鞏固, 告愈。於2000 年11 月不期而遇, 告知失眠未再複發。

按:因勞倦過度, 腎陰暗耗, 久則陰虛陽旺,陽不入陰, 虛熱上擾心神, 致虛煩不寐, 即《景岳全書·不寐》所謂「真陰精血之不足, 陰陽不交,而神有不安其室」 , 腦髓失充, 神明不主, 發為不寐。以枳實芍藥散行氣血、解鬱結, 加知母、生地、阿膠、女貞子補真陰而柔肝, 使腎陰上濟心陰而心火不亢, 即能養腦安神, 瀉火除煩。

5，心脾兩虛加黃芪党參陳皮茯神

張某, 男, 公務員, 37歲, 反覆發作失眠1年余, 於2000 年9 月23 日就診。多夢易醒, 醒後再難入睡, 飲食少進, 神疲乏力, 易感冒, 心悸頭暈, 健忘多汗, 大便溏秘不均, 面色萎黃, 舌淡苔薄白, 脈沉弱。治宜補益心脾, 調血安神。處方:白芍30g , 枳實15g , 党參15g , 黃芪20g , 陳皮9g , 茯神30g , 遠志8g , 當歸15g , 每日1 劑水煎服。6 劑後諸症略減, 已能安睡3 ～ 4 小時,仍有乏力、納差, 上方加萊菔子8g 、五味子15g ,服15 劑, 已能安睡5 ～ 6 小時。仍以枳實芍藥散加党參、陳皮、茯神為方, 服藥1 個月鞏固之。於2001 年4 月來告, 愈後未再複發。

按:勞心過度, 心血先傷, 日久則氣血不足,無以奉養心神, 腦失滋養, 神明不守, 而致不寐,即《景岳全書·不寐》所云:「無邪而不寐者, 必營血不足也, 營主血, 血虛則無以養心, 心虛則神不守舍」 。因飲食、勞倦等損傷脾胃, 脾胃失和,升降異常, 食少納呆, 氣血生化之源不足, 無以奉養心腦, 致使神志不寧而不寐發生。治當補益心脾, 行氣血以舒脾, 用枳實芍藥散加黃芪、党參補氣健脾, 茯神安神定志, 陳皮助枳實行氣血之郁滯而舒脾, 使補而不滯, 諸葯相伍, 健脾養血, 寧心安神, 神安則睡眠正常。

6，痰熱內擾加膽星竹茹黃芩

阮某, 男, 33歲, 酒店職員, 因反覆失眠4個月, 於2000 年3 月11 日就診。刻下胸悶心煩, 不易入睡, 多夢易醒, 噯氣嘔惡, 頭重目眩,口苦痰多, 大便不爽, 平素喜食肥甘厚味, 舌紅,苔黃膩, 脈弦滑。此因痰生熱, 擾動心神;治宜化痰清熱, 理氣和中。處方:枳實15g , 赤芍30g , 膽星10g , 竹茹12g , 黃芩15g , 萊菔子9g ,每日1 劑水煎服。服5 劑後諸症略減, 入睡較前容易, 可安睡4 小時左右, 仍頭昏胸悶, 上方加生龍齒30g , 服12 劑, 能安睡4 ～ 6 小時。繼以上方服用月余, 諸症消失, 能安睡6 小時以上。囑其慎飲食、遠肥甘, 1 年後追訪未見複發。

按:平素嗜酒厚味, 積濕生痰, 因痰生熱, 互結難化, 痰火交蒸, 上擾神明, 神不守舍, 導致不寐。《景岳全書·不寐》雲:「痰火擾亂, 心神不寧, 思慮過傷, 火熾痰郁而致不眠者多矣」 。若夾肝膽火盛, 引動痰火者, 可見煩躁易怒。配膽星、竹茹、黃芩可加強清化痰熱的作用, 以醒腦通竅、清心除煩;再用龍齒鎮心浮陽, 全方標本兼顧, 即能取效。

7，瘀血內阻加川芎紅花當歸

秦某, 男, 47 歲, 經商, 因長期失眠(自訴超過6 年)時輕時重, 於2001 年4 月9 日初診。不寐日久, 入睡困難, 有時徹夜不寐, 多夢易驚,甚則數日無倦意且精神不減。刻下面色晦暗,眼周黑暈, 形體消瘦, 舌質紫暗, 苔薄微黃, 脈沉細而澀。證屬久病多瘀, 痰瘀交阻;治宜活血化瘀, 理氣調肝, 補益肝腎。處方:枳實15g , 赤白芍各30g , 當歸15g , 川芎15g , 紅花9g , 寄生30g , 女貞子20g , 制首烏15g , 每日1 劑水煎服。10 劑後入睡已較前順利, 每晚睡3 小時左右,繼服上方20 劑, 已能安睡5 個小時左右, 眼周發黑消失, 面色轉潤。仍以上方為主隨證略有加減服藥2 個月, 諸症消失, 每晚安睡6 ～ 7 小時, 囑以逍遙丸合六味地黃丸口服以鞏固療效。2年後追訪未見複發。

按:長期失眠, 面色晦暗, 舌暗脈澀, 多因久病多瘀、久病入絡, 此時瘀血內阻既是病理產物, 又是致病之因。瘀阻血脈, 運行澀滯, 陰陽失衡, 故失眠反覆難愈。《醫林改錯》曾於血府逐瘀湯證下描述曰:「夜不安者, 將卧則起, 坐未穩又欲睡, 一夜無寧刻, 此血府血瘀」 。故用枳實芍藥散行氣散血中瘀滯, 且赤白芍同用, 通養結合, 一散一收;再配活血化瘀之當歸、川芎、紅花, 通竅醒腦, 以安腦神;又因久病入腎, 患者眼周發黑, 勞累辛苦, 加寄生、首烏等補腎以助安心神, 全方共圖理氣化瘀、養肝益腎、安神定志之功。

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