李玉奇教授以小柴胡湯治，療食管賁門失弛緩症驗案

今日練習

張琪醫案

王某，男，42歲，某公司負責人，2004年8月19日初診。

患者毒有嗜酒史，1個月前突然上腹劇痛，夜間睡眠中痛醒，人某醫院檢查，經B超、CT確診急性胰腺炎，給予抗生素及阿托品、止痛藥，經1周治療痛稍緩解，但仍時有上腹部劇痛，經家屬要求為之會診。病患體消瘦，上腹痛，兩脅徹後背，噁心，乾嘔，不欲食，體溫38.5℃，大便秘，舌苔白燥，脈象弦數。經抗生素1周治療，效不明顯，病者要求中藥治療。據上述證脈分析，主證是大便秘，發熱，舌苔燥，脈弦數，辨證為肝熱氣鬱，胃腑實熱內結。

予____湯。（留言寫下您的答案）

服藥3劑，病人家屬來詢問，謂現大便已瀉，所瀉之便污穢稠黏，上腹痛大輕，體溫36.4℃，病人現思食物，可否繼服此方。囑繼服3劑觀察，大便所下稠黏污穢乃熱邪下行之兆，但未轉溏，邪熱仍未凈，故宜繼續下之。再服藥3劑後，病人在家屬陪同下，自行來門診，謂大便不僅未再下瀉，日僅一行，轉為正常便，上腹脅肋後背痛均除，能進飲食，舌苔轉潤，脈弦滑。

原方去大黃，恐苦寒傷胃，加陳皮10g，砂仁10g，繼續調理而愈。此病人經7天靜脈點滴極貴之抗生素，住院10餘天花費數千元，未效，僅服中藥數劑而愈，可見中藥不僅療效卓越，而且有儉廉之特點。

答案下期公布

上期答案：小柴胡湯

上一期：突然拉肚子，肛門灼熱怎麼辦？【100期】

上期原醫案

李玉奇醫案

陳某某，女，30歲。2006年8月3日初診。

主訴：進食哽噎不順1年，加重1周。患者自述1年前開始出現進食哽噎不順，以湯水送服可緩解，但日久癥狀加重，進而出現吞咽困難不欲進食，患者就診於瀋陽軍區總醫院，經查診為「食管賁門失弛緩症」，3個月前給予球囊擴張術治療癥狀得以緩解。然近日癥狀再次反覆，患者經人介紹來診。症見吞咽進食哽噎不順，伴納差，胸中煩悶，4 -5天排便1次。舌薄、質淡紅、花剝苔，脈弦細兼數。望面色少華，形瘦，精神尚可。

診為「噎膈—痰氣鬱阻證」。治以行氣化痰解郁之法，予小柴胡湯加減：柴胡15g，西洋參10g，半夏10g，黃芩15g，生薑1-5g，大棗15g，郁李仁10g，甘草15g，沉香10g，桃仁15g，蠶沙15g。

6劑湯藥後，二診，患者自述吞咽進食較順暢，時伴有暖氣，排便3日1次。查：舌淡紅、花剝苔，脈弦細。前方去甘草加昆布15g，紫蘇梗15g，加強行氣解郁之功。

12劑湯藥後，患者無吞咽困難，納食改善，二便恢復正常，病情基本痊癒。

按語

食管賁門失弛緩症是以食管神經肌肉功能障礙引起的食管運動障礙性疾病。以食管下段括約肌鬆弛障礙，食管體部缺乏蠕動性收縮為特點，而食管本身無任何器質性狹窄的病變，因此被認為是神經源性疾病。從中醫來看，本病可歸屬於「噎膈」範疇，可因憂思傷脾，郁怒傷肝，酒食傷胃致氣鬱、痰阻、血瘀為患，氣鬱可致肝氣不疏，胃氣不降，飲食不下；痰阻可因肝鬱乘脾，脾虛生痰，痰濁壅塞，上下不通而見進食困難；氣鬱日久，血行不暢，久之積而成瘀，瘀生內熱，傷津耗液，燥結食管而見飢不欲食。患者自述無明確發病誘因，但天氣寒冷、飲食寒涼、憂思郁怒往往可以加重病情，故從本例來看，患者尚屬疾病早期，此乃痰氣互結為患，痰氣交阻，鬱結上、中二焦，胃失和降，故見此證。

小柴胡湯出自張仲景的《傷寒論》，為治療少陽病證之代表方劑。原文96條云：「傷寒五六日， 中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。」本方適用於傷寒中風，邪入少陽，樞機不利，半表半里之證。而李老選用此方治療食管貴門失弛緩症又意在何處呢？其一，從病位來說，本病病在食管，屬胃氣所主，與肝脾相關。上開口於咽喉，下通於胃腸，為表裡交界之通道，故食管病變恰歸屬於半袁半里之位。其二，患者以胸中苦滿，吞咽困難，嘿嘿不欲飲食，胸中煩而不嘔，大便秘結為主症。少陽經佈於胸脅，膽氣鬱結則嘿嘿，氣鬱化火則擾心，且見胸中煩悶，此為少陽經輸之證。淡紅舌， 弦細脈為肝鬱之徵，脈象兼數為痰火內結；花剝苔乃胃氣受損，陰液耗傷之象。正所謂有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。這恰是領悟經方的精髓所在。本方以小柴胡湯組方，柴胡與黃芩相配，一為疏泄膽氣，一為清泄膽熱，二葯相配一疏一清和解少陽鬱熱，使氣鬱得達，火郁得發，為方中主葯；半夏配生薑和胃降逆，化痰散結行氣滯之郁；西洋參伍大棗、甘草健脾益氣，生津潤燥，助食物下行，潤滑食管；蠶沙祛風除濕，活血解痙以利通降；桃仁活血破瘀，通關散結，與郁李仁相伍潤腸通便，配合沉香降氣炳原，通利三焦。李老以其敏銳的辨證思維，獨特的遣方用藥，在參詳前賢的理論基礎上不斷豐富了中醫理論，不僅繼承了中醫的精華，且形成了現代中醫診療特色。

（王輝。李玉奇教授以小柴胡湯治，療食管賁門失弛緩症驗案）

小柴胡湯

少陽經病證表現為三焦經以及膽經的病證。少陽病證，邪不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不適宜，只有採用和解方法。

小柴胡湯為少陽證的主方，方中柴胡透解邪熱，疏達經氣；黃芩清泄邪熱；法夏和胃降逆；人蔘、炙甘草扶助正氣，抵抗病邪；生薑、大棗和胃氣，生津。使用以上方劑後，可使邪氣得解，少陽得和，上焦得通，津液得下，胃氣得和，有汗出熱解之功效。本方由三組藥物組成。一組柴胡配黃芩，柴胡微苦寒，感一陽春升之氣而生，能直人少陽，升足少陽之清氣，既解少陽經中之邪，又能疏利肝膽氣機而推動六腑具有推陳致新的作用；黃芩苦寒，善於清泄少陽膽腑火熱。柴芩相配，一升一降，經腑同治，能使少陽氣鬱得達，火郁得發，郁開氣活，則樞機自利。二是生薑配半夏，既能和胃止嘔，又因為姜、夏味辛能散，有助於柴胡疏解少陽之郁滯。三是人蔘、大棗與甘草相配，味甘補中，一方面能鼓舞胃氣以助少陽樞轉之力，另一方面還能預補脾胃之氣，以杜絕少陽邪氣內傳之路。

全方既有祛邪之品，又有扶正之葯，集寒熱補瀉於一體之中，具有升蘋少陽生氣，疏解肝膽氣鬱的作用，能開郁調氣而利升降出入之樞，樞轉氣活，則內外上下，表裡陰陽之氣得以通達和利，氣血津液隨之周流而布達於身形各部，從而氣機調暢，臟腑安和。因此，小柴胡湯具解郁利樞之能，有推陳致新之功，善開少陽氣鬱樞機之用。所以，小柴胡湯為和解少陽樞機之劑，實乃仲景開郁利氣之首方。

此方在《傷寒論》中主治少陽病證。邪在半表半里，症見往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者。另主治婦人傷寒，熱人血室。經水適斷，寒熱發作有時；或瘧疾，黃疽等內傷雜病而見以上少陽病證者。

[方葯]

柴胡半斤 黃芩三兩 人蔘三兩 半夏半升（洗） 甘草（炙）、生薑各三兩（切） 大棗十二枚（擘）

[用法]

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。（現代用法：水煎兩次溫服）。

[原文]

傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。(96)

血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明， 以法治之。 (97)

得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，食谷者噦。(98)

傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。(99)

傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之。(100)

傷寒中鳳，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯證而下之，若柴胡湯證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。(101)

婦人中風七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。（144）

傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微。僅令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。(148)

陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。(229)

陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。(230)

陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹部滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黃，小便難，有潮熱， 時時噦，耳前後腫。刺之小差，外不解。病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。( 231)

本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱。尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。 (266)

嘔而發熱者，小柴胡湯主之。(378)

傷寒差以後，更發熱，小柴胡湯主之。脈浮者， 以汗解之；脈沉實者，以下解之。(393)

「

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