GOLD2017 重要更新：慢性阻塞性肺疾病評估與穩定期治療

時隔 6 年之後，慢性阻塞性肺疾病全球倡議組織（GOLD）近期發布的 2017 年版慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預防全球策略（GOLD 2017），對其先前的版本進行了首次重大更新，所變更內容包括了慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定義、評估和治療等多方面。本文主要介紹 GOLD 2017 中，有關 COPD 患者 ABCD 評估和穩定期治療方面的更新，希望能對讀者有所裨益。

COPD 患者的病情評估

COPD 病情評估的目的是確定患者的氣流受限程度，對健康狀況的影響及其發生未來事件的風險（如急性加重發作、住院或死亡），從而指導患者的治療。

儘管一秒鐘用力呼氣量（FEV1）是預測 COPD 患者死亡率、住院或是其他關鍵臨床結局的重要因素，但其準確性和便捷性還不足以單用於指導個體患者的藥物治療。因此，2011 年版 GOLD 策略更新推出的 ABCD 評估工具，引入了患者報告的臨床結局，以改變單純依賴肺功能分級的傳統 COPD 評估模式，並強調了預防急性加重的重要性。

但舊版 ABCD 評估工具在預測患者死亡率或其他重要臨床結局方面，並不優於單純的肺功能分級；而且在分組時，仍需引入肺功能分級指標，所以，其在指導個體患者臨床用藥方面仍存在明顯局限性（如無法取得肺功能檢查結果時）。此外，其 D 組患者的結局會受到「肺功能和/或急性加重史」這兩個指標的影響，也容易造成混亂。

基於上述考慮，2017 版 GOLD 指南將肺功能分級與新的 ABCD 分組方法相互獨立，並突出了疾病癥狀和急性加重風險在指導治療中的重要性；以便臨床醫生可以在某些情況下（如住院期間或突發急性加重時），僅通過評估患者的癥狀和急性加重史，即可確定其 ABCD 分組，並制定出相應的初步治療計劃。

而在進一步的診療過程中，通過肺功能評估和新版 ABCD 分組的聯合應用，又可為患者下一步的治療決策和預後評估提供更多、更全面的信息（圖 1）。

圖 1 GOLD 2017 更新的 ABCD 分組模式

例如，在舊版 ABCD 分組中，兩例 FEV1 <30% 預計值，且 COPD 評估試驗（CAT 評分）均為 18 分的患者，雖然在過去一年內，其中一例並無急性加重發作，而另一例有 3 次急性加重發作，卻都會被列入 GOLD D 組。而在新版 ABCD 分組中，這 2 位患者將分屬於 GOLD 4 級，B 組和 D 組，因而，根據新版 ABCD 分組制定的治療方案會更有針對性。

穩定期 COPD 患者的藥物治療

針對新的 ABCD 分組模式，GOLD 2017 對穩定期 COPD 患者的藥物治療策略也進行了相應更新，並增加了全新的個體化用藥方案及升、降級治療流程圖（圖 2）。

圖 2穩定期COPD 的藥物治療策略

圖註：①綠色箭頭代表首選路徑；②對於主觀癥狀水平和氣流受限程度差異較大的患者，需作進一步檢查評估；③LABA= 長效β2 受體激動劑，LAMA= 長效抗膽鹼能藥物，ICS= 吸入糖皮質激素。

其具體內容包括：

A 組患者：推薦所有 A 組患者使用支氣管擴張劑（短效或者長效），並根據治療反應，決定是否繼續、停用或者更換其他支氣管擴張劑。

B 組患者：B 組患者的初始治療應包括一個長效支氣管擴張劑，如長效β2 受體激動劑（LABA）或長效抗膽鹼能藥物（LAMA）。因為，其療效優於按需使用的短效支氣管擴張劑。如果單用一種支氣管擴張劑效果不佳，建議聯用 2 種，如 LABA/LAMA。

此外，①對於 B 組患者，目前並無證據表明某類長效支氣管擴張劑優於另一類，而具體選擇那種藥物，可根據患者用藥後的效果來決定；

②對於重度呼吸困難患者，可聯用兩種支氣管擴張劑（如 LAMA/LABA），作為初始治療；

③若加用另一種支氣管擴張劑沒能使癥狀進一步改善，推薦降級為單一支氣管擴張劑治療；

④B 組患者可能存在影響患者癥狀及預後的合并症，需注意及時發現和處理。

C 組患者：對於 C 組患者的初始治療，應包括一種單一的長效支氣管擴張劑。因為兩個頭對頭比較研究顯示，LAMA 預防 COPD 急性加重發作的效果優於 LABA，所以，建議該組患者首選 LAMA 治療。

如初始治療後急性加重仍持續發作，添加另一種長效支氣管擴張（也就是 LABA/LAMA）或聯合使用 LABA/吸入糖皮質激素（ICS），可能可使患者獲益。由於 ICS 會增加一些患者肺炎風險，推薦首選 LABA/LAMA。

D 組患者：建議 D 組患者採用 LABA/LAMA 作為初始治療，因為其效果優於單用這些藥物。根據相關比較研究，如選用單一支氣管擴張劑作為初始治療，建議首選 LAMA。

在預防 D 組患者急性加重發作和其它患者報告的終點事件方面，LABA/LAMA 組合明顯優於 LABA/ICS。而那些具有提示為哮喘-COPD重疊綜合征（ACOS）病史和/或徵象的患者以及血中嗜酸細胞計數較高的患者，可能更適合將 LABA/ICS 作為其首選。

如患者使用 LABA/LAMA 治療後，仍有進一步的急性加重發作，建議升級為 LABA/LAMA/ICS 三聯療法，或先轉換為 LABA/ICS，如無效再加用 LAMA。

如LABA/LAMA/ICS 三聯療法仍無效，可考慮以下選項：

①加用羅氟司特：適用於FEV1<50% 預計值，且存在慢性支氣管炎的患者，尤其是那些近一年內至少有一次因急性加重發作而住院的患者。

②加用大環內酯類藥物：有關阿奇黴素的可用證據最多，但應注意出現細菌耐葯的可能。

③停用 ICS：因為有研究顯示，此類患者繼續使用 ICS 無明顯療效，且不良反應增加（包括肺炎風險），而停用ICS不會帶來額外風險。