古今名醫妙用大承氣湯起沉痾

大承氣湯為仲景「寒下法」之代表方，載於《傷寒論》者十九條， 載於《金匾要略》者十條，此方組方精當，葯少力專，效如桴鼓。然因其作用峻烈，初涉臨床者多未能領悟該方之奧妙，致使明珠蒙塵，甚為遺憾。特分享歷代醫家以此方屢起沉痾之佳案，以饗同仁。

高熱譫語，瀉水惡臭（張琪醫案）

單某，男，57歲，1974年11月5日初診。

高熱10餘日不退，體溫39~39.7C，在某醫院住院，擬診為腸傷寒，但未査出傷寒桿菌，故未確診。經用多種抗生素治療，高熱不退，邀余會診。

患者壯熱神昏譫語，舌苔黃燥，脈沉實，但已腹瀉多次，瀉出污水奇臭難聞，腹部堅硬拒按。

辨證：陽明腑實，熱擾神昏。

立法：瀉熱攻結，急下存陰。

方葯：大黃25克，芒硝25克（沖），枳實20克，厚朴20克，水煎，兩次分服。

11月6日複診：遵囑服藥1劑，於當日夜間燥屎十餘枚，堅硬如石，高熱漸退，神志轉清，繼服一劑。

11月7日三診：服藥後又下燥屎及稠狀糞便甚多，奇臭難聞，熱退神清。此燥屎已盡，腑實已除，宜以養陰和胃之劑善後調理。

按語：本例壯熱神昏，舌苔黃燥，脈沉實，據此脈證，辨為實熱內結，擾及神明，耗傷陰津，欲用急下存陰之法，投瀉劑治之。

但其陪護家屬及經治醫生皆曰病人已腹瀉多次，擔心不堪再瀉。余以手觸其腹部硬滿拒按，察視病人泄瀉，見其瀉下污水奇臭難聞，知乃陽明腑熱，燥屎已成，而致熱結旁流，不急下之不可救其危，故以「通因通用」之法，用大承氣湯投之。果然其效如鼓應桴。（《張琪臨床經驗輯要》）

瘟疫譫語（王三尊醫案）

蔣星弁僕人，二十餘歲，仲秋患疫。一醫始以麻黃湯發汗，終無汗。一醫數下之，皆稀糞，不愈。

予視時，已過經矣。肚皮黏腹，譫語，口渴，舌無苔，脈虛數。屢服清火藥，小便已白，而余症不解。

但臍下築築動氣，矢氣甚臭，大腸必有結糞也。以大承氣湯小其制，下結糞數十枚，繼自汗而愈。

此證舌無苔，小便已白，脈小數無力，肚皮黏腹，全似虛證。惟譫語，矢氣甚臭，無汗，臍下跳動，是為下證。

《內經》臍下動氣不可汗下之語，不可泥也。（《醫權初編》卷下）

傷寒厥證（施沛醫案）

一人傷寒，九日以來，口不能言，目不能視，體不能動，四肢俱冷，咸謂陰症。

診之，六脈皆無；以手按腹，兩手護之，眉皺作楚；按其趺陽，大而有力，乃知腹有燥矢也。

欲與大承氣湯，病家惶懼不敢進。

李曰：吾郡能辨是症者，惟施笠澤耳。

延診之，若合符節。遂下之，得燥矢六七枚，口能言，體能動矣。故按手不及足者，何以救此垂絕之證耶？（《續名醫類案·傷寒》卷一）

不寐（錢國賓醫案）

陝西喻少川，久以開氈店居杭，體厚剛健，偏嗜炙烳，性躁動肝氣，年逾五旬，終夜不寐者六年，用痰火氣血之葯多矣。

早晨診候，寸關洪浮有力，若堅實之象，惟兩尺脈大。

熟思之，以脈論，肥人當沉，今六脈洪浮有力；以症論，上身怕熱，足反畏冷；以葯論，清補俱已盡服。

《難經》曰：人之安睡，神歸心，魄歸肝，意歸脾，志藏腎，五藏各安其位而寢。

且夜屬陰主靜，日屬陽主動，陰陽和平，安然寤寐。

此六年不睡，乃陽亢症也，當大泄其陽，使陰氣漸復，則寐矣。

用大承氣湯加大黃二兩，泄十餘行，其人昏倦，睡數日方醒，進以粥食愈。（《續名醫類案?不眠》卷二十一）

癲狂（王好古醫案）

彰德張相公子誼夫之妻許氏，乃狀元許先之女，紹明之妹也。

病陽厥怒狂，發時飲食四五倍，罵詈不避親疏，服飾臨喪，或哭或歌，或以刃傷人，不言如啞，言即如狂，素不知書識字，便讀文選。

人皆以為鬼魔，待其靜診之，六脈舉按皆無，身表如冰石，其發也叫呼，聲聲愈高。

余昔聞潔古老人云：本經言奪食則已，非不與之食而為奪食也，當以葯大下之而使不能食，為之奪食也。

予用大承氣湯下之，得臟腑（指腸垢）數升，狂稍寧；待一二日複發，又下之，得便數升，其疾又寧；待一二日又發，三下之，寧如舊。

但不能食，疾稍輕而不已，下之又五七次，計大便數斗，疾緩身溫，脈生，至十四日其疾愈，脈如舊，困卧三四日後起蘇，飲食微進，又至十日後得安。（《陰證略例?海藏治驗錄》）

經年頭痛（趙明銳醫案）

呂某，女，50餘歲。患頭痛十多年，間作間止，經斷續治療未愈。因該形體較消瘦，前醫多以虛證論之，偏以補氣、補血，或氣血雙補之法，雖經醫甚多，但十數年來未見顯效。

據訴，頭痛多發生在盛夏，或受熱、著風、情緒不佳而引起。

初診時正在發病，正額頭痛如劈，痛苦萬狀。面部自覺灼熱，汗出，口乾，舌燥，渴而能飲，大便三四日未解，小便短赤，脈實大，舌質赤老苔，有芒刺。

證屬陽明實熱，腑氣不通，上沖頭部。

服大承氣湯一劑，解下燥糞少許，頭痛稍有好轉，脈舌如前。

考慮葯輕病重，未能徹底攻下。再投原方，服後次日泄下燥糞甚多，惡臭異常，其中並夾雜有紫血塊，頭痛及諸症十去其八九。續服增液承氣湯而愈。隨訪二年未複發。（《經方發揮》）

重感冒後目不了了（趙明銳醫案）

韓某，男，21歲。於8個月前，患重感冒，經治癒後，遺眼睛視力不佳。患者口乾，舌燥，喜飲，溺短，便燥，脈大而實。

據此脈證，為熱邪伏里，灼傷津液，不能上潤於目所致的「目不了了」、「睛不和」。

宗仲景啟示，以大承氣湯試之，詎料應手取效，兩劑而愈。

以後凡遇到熱邪傷津而致的視力不佳，眼光朦朧繚亂的患者，投以大承氣湯，大多能收到滿意的效果。（《經方發揮》）

繭唇（張山雷醫案）

壬子四月，趙氏童年，環唇四周寸許紫黯堅硬，乾燥脹痛，唇內紅活，而唇外木硬如牛皮，搔之不知，但乾結而尚未裂。

此症殊不多見，亦繭唇之類。詢之大府不行，小溲短赤，口氣。

斷為脾胃實熱無疑。逕投大承氣加清胃化痰軟堅之品，二劑腑行而愈。（《古今醫案平議》第四種之第二卷）

噎膈（翟竹亭醫案）

余姨母，五十五歲，患噎膈證，自覺咽喉間有物擋塞，吐之不出，咽之不下，氣上沖逆，嘈雜難受，飲食減少，形容憔悴，日吐痰涎約碗許。

招余診治，診得胃脈沉實有力，肺脈洪大，此是子母俱實之證。

肺主肅殺下降，脾主津液，肺氣不降，則脾之津液不能獨行，津液化為痰涎。

究其本源，實因大腸之燥而成。

余用大承氣湯服一帖，大解二次，下干糞三十餘枚，堅硬如石子，病去二三。又服二帖，燥糞已盡，後見溏便，諸症十全。

此證倘作真噎膈治之不愈，死者無言，醫者不醒，必歸咎於命。命之一字，乃醫家藉口，以謝病人，告無過者也。（《湖岳村叟醫案?婦科門》）

腹痛，二便閉（李鐸醫案)

曾香未客，患積熱腹痛，醫以疏寒消滯葯迭進無效。痛極時大汗如雨，十指微冷，神昏懶言，更請一醫，見其形狀，不究虛實，作陰寒治，擬投附桂理中。

病者未敢遽服，延余診視，脈沉而弦數，兩顴赤，舌苔黃，口不渴，二便閉，胸腹脹痛，手不可按。以脈症細為推究，顯屬實熱之象。

但何得指冷大汗？因思內有實熱，陽明痛極，必汗出指冷，其神昏懶言，乃痛難支持之故。

若三陰虛寒之痛，必面青背曲，喜重按，下利，此為明辨耳。

遂以大承氣加檳榔攻之，—服二便通利，痛隨利減，再劑脹痛如失，此正古人謂通則不痛之義也。（《醫案偶存》卷九）

臌脹（范中林醫案）

范某，女，22歲。成都市龍泉區長風鄉，農民。

病史：兩歲時開始患腹脹，其後發展到全身皆腫，肌肉變硬。下陰常流黃水，臭味異常。十多年來，病魔纏身，其父為之四處求醫，未見顯效。

1969年8月，前來就診，按陽明腑證論治，服藥2劑後基本治癒。

診治：腹脹如鼓，胸脅滿悶，皮色蒼黃，全身肌膚脹硬。大便常秘結，所下如羊糞，已四日未行；下陰不斷滲出臭黃水。舌質深紅，苔黃燥，脈沉實有力。

此為陽明腑證兼水熱互結。

法宜峻下熱結，兼逐積水，以大承氣並大陷胸湯加味主之。

處方：生大黃18克，厚朴30克，枳實30克，芒硝30克，甘遂15克（沖服），芫花15克（沖服），桑皮60克。

先服一劑，瀉下燥屎十餘枚，並臭穢黃水甚多，腹部硬脹消失大半。續服一劑，胸腹腫脹皆消，全身肌膚變軟，下陰外滲之黃水亦止。

因自覺病勢頓減，加以客居成都，經濟困難，遂自行停葯回家。

不久患者鄰友來告，已康復如常，1979年7月追訪，病癒結婚，並生一子。十年來身體一直很好。（《范中林六經辨證醫案選》）

少腹積塊（趙明銳醫案）

一患者，女，40歲，患病半年，身體很虛，骨瘦如柴，飲食難進，胃腹脹滿，胸滿喘促，大便不通，曾經多方醫治。

醫者一見此狀，即斷為虛證無疑，或謂氣虛，予以補氣；或謂血虛，予以補血；或認為氣血均虧，擬以雙補；或給止喘之西藥；或謂腹中有惡性病變。

諸說紛紜，莫衷一是，輾轉治療半年，無寸效。諸醫束手，患者待斃。

後經友人介紹延余診治，細觀其諸症，雖然一派虛弱之象，但少腹部可觸及積塊，自覺下墜疼痛，常以兩手扶持，方能行動。舌苔黃厚，脈尚有力。

又閱前醫藥方，皆為峻補之劑，余告病家，此為虛中夾實，雖身形虛羸至極，但胃腸結有實邪，阻礙其脾胃消化吸收之功能。

此時水谷尚自不能運化，安能吸收補養之葯乎？

前醫只知其虛象，未見其實邪，即使有人慮及其實，在此種情況下，也不敢用瀉下攻克之劑，屢用補劑，致腸胃之實更實，氣血之虛愈虛。遂給以大承氣湯一劑。

服藥約二小時後，開始腹痛，難以忍耐，舉家惶惶，以為用藥有誤。

余告曰：此是藥力所致，再過片刻必有發作。

果應我言，過二小時後，腹痛腸鳴加劇，瀉下數次，量頗多，皆為各色污穢之物，穢臭異常，瀉後頓覺渾身輕快，即思飲食，腹暢喘平，腹中積塊消失。

次日即能進一小碗麵條，隨後給予健脾補氣之品調補，病情日趨好轉，繼而痊癒。（《經方發揮》）

急性腸梗阻（門純德醫案）

仝某，男，40歲。正值勞動時突然腹痛，蜷屈俯卧，嚎叫不已，抬至公社醫院，診為「急性腸梗阻」，因醫院條件太差，不能施行手術救治。

此時，余正在此地巡回醫療，應邀診之。

見：面赤身熱，腹痛拒按，其脈洪大滑數，遂疏與大承氣湯令速煎服。不足一小時，患者下床欲便，便後安然如常。（《名方廣用》）

痢疾（翟竹亭醫案）

北門內楊姓婦人，年七旬，稟賦甚厚。六月患痢一月未瘳，某醫用十全八珍等湯，服十帖不愈。

請余診治，六脈有力有神，年雖老確屬實證，如賊在室，理應驅逐，用大承氣湯一帖，瀉下燥屎如核桃大五六枚，飲食大進，不治痢而痢自止。（《湖岳村叟醫案?痢疾門》）

腰尻脊胯俱痛（張子和醫案）

一人六十餘，病腰尻脊胯俱痛，數載不愈，晝靜夜躁，大痛往來，痛作必令人以手捶擊，至五更雞鳴則漸減，向曙則痛止。左右及病者皆作鬼神陰譴，百方禱祝無驗。

淹延歲月，肉瘦皮枯，飲食減少，暴怒日增，惟候一死。

張診其兩手脈沉滯堅勁，力如張，謂之曰：病雖瘦，難於食，然腰尻脊跨皆痛者，必大便堅燥。

其左右曰：有五七日，或八九日見燥糞一塊，如小彈丸，結硬不可言。

曾令人剜取之，僵下一兩塊。渾身燥癢，皮膚皺揭，枯澀如麩片。

既得病之虛實，隨用大承氣湯，以姜、棗煎之，加牽牛頭末二錢。

不敢言是瀉劑，蓋病者聞暖則悅，聞寒則懼，說補則從，說瀉則逆，此弊非一日也。

及煎服，使稍熱咽之，從少累多，累至三日，天且晚，臟腑下泄四五行，約半盆。

以燈視之，皆燥糞痹塊及瘀血雜臟，穢不可近。須臾痛減九分，昏睡如常人。

至明日將夕，始覺飢而索粥。溫良與之，又困睡一二日，其病盡去。次令飲食調養，日服導飲丸、甘露散滑利便溺之葯，四十餘日乃復。

蓋虛結與閉，雖久猶可解而決去。腰脊胯痛者，足少陽膽經之所過也。

《難經》曰：諸痛為實。又痛隨利減，不利則痛何由去？

故凡燥症，皆三陽病也。病者既痊，壽乃八十歲。（《續名醫類案·腰痛》卷十九）

痙證（黎庇留醫案）

裏海辛村潘塾師之女，八九歲，發熱面赤，角弓反張，譫語，以為鬼物。

符籙無靈，乃延予診。見以魚網蒙面，白刃拍桌，而患童無懼容。

予曰：此痙病也。.非魅！切勿以此相恐，否則重添驚疾矣。

投以大承氣湯，一服，即下兩三次，病遂霍然。（《黎庇留醫案》）

痿證（李中梓醫案）

朱太學，八年痿廢，屢治無功。

診之，六脈有力，飲食如常。

此實熱內蒸，心陽獨亢，症名脈痿。

用承氣湯下六七行，左足便能伸縮。

再用大承氣，又下十餘行，手中可以持物。

更用黃連、黃芩各一斤，酒蒸大黃八兩蜜丸，日服四錢，以人蔘湯送。

一月之內，去積滯不可勝數，四肢皆能展舒。

曰：今積滯盡矣。煎三才膏十斤與之，服畢而痊。（《續名醫類案·痿》卷十三）

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