今日要聞：「川普醫保」草案優劣全解析

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整個醫保法有兩部分，一部分是 medicaid 改革。 這部分對於共和黨來說，爭議最小。因為這本質上是共和黨追求了二十年的改革夢，就是把低收入醫保改成一個根據受益人群大小補貼封頂的計劃。在專家看來，這個如果過了，已是整個法案的最大成就了。如果真能以此推動改革，告別現有的醫保模式，也是值得試驗的。

當然現在的低收入醫保改革方案並不完美，需要進一步改進。 在政治上，低收入醫保改革會遭到像 Alaska 等地共和党參議員的阻擊，畢竟這些紅州里入保人太多，所以退出會有影響。 另一方面，雖然醫保公司在現在的個人保險市場上虧錢，但是它們在低收入醫保市場上卻很賺錢。現在已經有第一個大保險公司，Anthem 的 CEO 出來支持新醫保法，但是他在信里也提到了對低收入醫保改革的擔心：畢竟要削減對低收入群體的投入。（代表美國醫保公司的行業組織 America』s Health Insurance Plans 更是發信表示了對醫保法其他方面的擔心）。

第二部分，個人醫保市場改革，在專家們看來才是有大問題的。出現問題的核心有兩個方面，一個方面是共和黨其實有很多醫改方案，但這些方案都是假設的不存在 Obamacare 的世界。 但新醫保法假設的是，因為參議院要有議事阻撓程序，所以要想不需要民主黨支持就通過，那就要走每年不得不通過的預算案reconciliation路徑。因為 reconciliation 這一年一次的機會只需要過半數通過（今年因為共和黨去年的設計，有兩次 reconciliation 機會）。但是代價是，reconciliation 必須是與預算相關。這就意味著新醫保法不可能全盤撤銷 Obamacare。因為一些 Obamacare 里的關鍵監管，因為和預算無關，就不能動，新醫保法，其實是註定了要在 Obamacare 的框架下轉。

而眾議員寫醫保的人，也是在和想像中的參議院在對話，猜可能會遇到什麼樣的挑戰。 結果是新醫保法出現了一些奇怪的地方，它挑戰了 Obamacare 的一些監管規定，卻放過了另一些。專家認為這是因為新醫保法是從舊醫保法改過來的，寫不同部分的人對參議院可能拿著預算規則來問責的程度估計是不一樣的。於是就出現了不一致的情況。

先說一下共和黨以前設想的，完全自己主控的醫改方案的基本框架。這次新醫保法走的都是返稅路線（tax credit）： 基本上所有共和黨的方案都假設醫保公司會提供 catastrophic coverage plan，就是高抵扣，高 copay，自己先出很多錢，然後保險公司才出手，其實只覆蓋最糟糕情況的基本醫保。要想讓這種醫保的保費價格降下來，需要各州根據自己的情況來定基本的醫保標準，監管方式。共和黨的理想情況是，最終各州都有和返稅（tax credit）相當的醫保，所以這就相當於每人至少能免費入一個醫保，等於是先把所有人都拉入市場。 最終通過市場競爭，把其他醫保也拉下來。

那這個 tax credit 的錢從哪來的？這些醫保方案假設會對僱主提供的醫保設免稅上限，就是 Obamacare 中的 Cadillac 稅。這一方面起到了抑制僱主醫保市場保費濫漲的情況，也能把錢花到需要入保的人身上。 但是現在呢，因為 Obamacare 的規則不能去除，所以就有了問題。它改了 Obamacare 的一些規則，比如老年人保費比年輕人可以高 5 倍（而不是 3 倍），但卻沒改其他一些規定。

最大的問題，是在對不入保的人的懲罰上。 共和黨醫保的想法是把監管放回州里，對一直擁有醫保的人和沒有醫保的人區別對待。這樣給人加入並保持醫保的激勵。但是這需要把 Obamacare 里的相關規定全去除。 結果新醫保法沒有，而是選擇了保留了保費不得考慮既有狀況（pre-existing condition）的規定，保費只能由幾個有限的條件來控制。對於不入保的人，要想入保，新醫保法結出的解法是一個固定的一年增加 30% 保費的懲罰。不過這個懲罰看起來並不會讓人入保，反而會讓現在沒保驗的人更不想入保：試想一下，反正懲罰是一年的保費*30%（固定值），那我拖一個月不入，就白省了一個月的保費。那就完全沒必要加入到醫保中來。 這樣新醫保法就可能無法把大家吸引來入保，因為早早入保，保持保險的好處不清楚，反而是不入保的風險是固定的，可測的，可承受的。

另一方面，Cadillac 稅被證明非常不受歡迎，所以在新醫保法里因為政治原因，沒有加入，也會造成財務上的大問題。 另一個問題，就是在返稅上，明顯照顧了富人，但是對於窮人，尤其是在低收入貧困線之上一點的窮人，卻非常不友好。專家認為應該更大方一些。

總體來說，專家認為新醫保法光憑自己不可能成功。這只能是第一步。除了接下來的修改，第二步應該是衛生部的執行，第三步則是對具體監管政策的修改，這需要再立法，估計可以通過加入一些讓民主黨喜歡的內容來吸引他們。

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