治療糖尿病，血糖達標還不夠？

2型糖尿病的治療往往以血糖達標為目標，但僅僅控制血糖就夠了嗎？血糖難以控制只是因為藥物沒選好，還是另有隱情？來看看南昌大學第二附屬醫院賴曉陽教授的解答！

作者丨醫學界會議報道組 Sherilyn

來源丨醫學界內分泌頻道

3月10日~12日，「2017華東內分泌代謝病論壇暨中國醫療保健國際交流促進會糖尿病分會年會」在江蘇無錫召開。

南昌大學第二附屬醫院賴曉陽教授為各位同道帶來了《糖尿病治療中的體重管理》的精彩演講，分享了控制2型糖尿病患者體重的相關經驗，以下是小編整理的重要內容。

賴曉陽教授

一

中國超重或肥胖的糖尿病患者超半數

調查顯示，從上世紀80年代至今，中國2型糖尿病患病率不斷攀升。

圖1. 1980-2013年中國糖尿病發病率

2013版中國2型糖尿病指南指出，相較於白種人，中國肥胖程度較輕，而體脂分布趨向與腹腔內積聚，更易形成腹型肥胖。（2013版中國2型糖尿病防治指南定義全身性肥胖：BMI≥28kg/m2；腹型肥胖：男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。）

二

糖尿病因肥胖而起，因肥胖而終

2013年JAMA發表的一項研究顯示，隨著BMI增加，中國糖尿病的患病率相應增加。

圖2. 肥胖與糖尿病患病率呈正相關

另外，腰圍的增加與胰島素抵抗顯著相關；而一項對3381名中國老年人群的調查發現，腹型肥胖人群糖尿病發病率明顯高於非腹型肥胖人群。

然而不僅僅是影響發病率，肥胖的2型糖尿病患者血糖控制也更難達標。

三

多項研究表明：控制體重對血糖達標有益

分析表明，減少5kg體重所帶來的益處可以和任何一種FDA批准的口服降糖藥物相媲美。

圖3. 對10項研究進行系統回顧分析

Joslin糖尿病中心發起的為期12周的多學科項目WhyWAIT表明，與傳統的以HbA1c為目標相比，以體重控制為管理目標更能控制患者血糖、減少醫療費用、改善患者生命質量。

表1. 兩種糖尿病管理模型的對比

2013年CDS發布的《中國糖尿病防治指南》指出：肥胖與2型糖尿病發病及心血管病變發生風險增加顯著相關，2型糖尿病的綜合治療策略應包括控制體重；2016年AACE糖尿病管理指南也建議以併發症為中心管理超重/肥胖患者。

圖4. 2016 AACE指南建議的管理步驟

四

控制體重的幾種方式

1. 生活方式知易行難

研究顯示，強化生活方式可以顯著改善呼吸睡眠暫停，緩解糖尿病及降低疾病活動，飲食和運動是基礎的減重手段，但大部分患者難以堅持。

2. 藥物治療兼顧安全性和有效性

表2. 2013版《中國2型糖尿病防治指南》常用口服藥降糖和減重的療效

1）二甲雙胍

2013版《中國糖尿病防治指南》指出，二甲雙胍有效降低HbA1c，不增加體重和糖尿病風險。

薈萃分析也顯示，與單純使用胰島素相比，二甲雙胍聯合胰島素能更顯著降糖、減輕體重、節約胰島素劑量。

中國專家共識也建議胰島素與二甲雙胍聯用：兩者聯用可進一步改善血糖控制和減少胰島素用量，並減少胰島素治療引起的體重增加。

2）α-葡萄糖苷酶抑制劑

MARCH研究對比了阿卡波糖與二甲雙胍控制體重的效果，在治療24周和48周後，兩組體重減輕有顯著差異，阿卡波糖效果優於二甲雙胍。

圖5. 阿卡波糖減重效果優於二甲雙胍

其他研究也同樣顯示，阿卡波糖100mg可顯著降低中國2型糖尿病患者體重。

3）GLP-1受體激動劑

該類藥物通過作用於大腦，促進飽感，降低食慾，加快能量消耗，減少脂肪合成；還可通過迷走神經通路作用於胃，減緩胃排空。

長期臨床實際應用研究顯示，利拉魯肽高效「控」糖同時還能降低體重、縮減腰圍。

圖6. 使用利拉魯肽2年的結果

4）SGLT2抑制劑

一項隨機、雙盲、為期24周的對照研究顯示，SGLT2抑制劑初始單葯可有效降糖、有效減重。

2016年ADA《糖尿病醫學診療標準》新增了有關肥胖的章節，其中關於肥胖的藥物管理可使用的藥物中，首推奧利司他。

有研究1年的結果顯示，奧利司他聯合二甲雙胍相比二甲雙胍單獨使用更能降低患者體質、HbA1c和FBG，具有很好的協同降糖效果。

表3. 奧利司他+二甲雙胍對比安慰劑+二甲雙胍控制血糖和體重效果

3. 減肥手術嚴格把握適應證

2016 AACE/ACE《肥胖患者綜合管理臨床實踐指南》建議，生活質量受到較大影響的患者及BMI在30kg/m2-34.9 kg/m2合并糖尿病或代謝綜合征的患者，在個人有意願的前提下，都可考慮減肥手術。

STAMPED研究對150例2型糖尿病患者隨機分為兩組：單純強化藥物治療、強化藥物治療+減肥手術，結果顯示手術有效降糖減重。

總結：

糖尿病發病率越來越高，而肥胖與糖尿病相互影響，關係密切。治療糖尿病，血糖達標的同時，控制體重刻不容緩！

2017華東內分泌代謝病論壇暨中國醫療保健國際交流促進會糖尿病分會年會，匯聚了世界各地內分泌領域的專家學者，帶來了一場學術上的饕餮盛宴。《醫學界》記者後續還會為大家呈現更多精彩內容，敬請關注！

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