B超在婦產科的應用

本期「臨床秘笈」，由深圳市光明新區中心醫院的吳姍姍老師和大家談一下B超在婦產科領域的應用。做為婦產科醫生，吳老師結合常見婦產科疾病和處理經驗，強調了婦產醫生掌握相關B超知識的重要性。

作者：吳姍姍

單位：深圳市光明新區中心醫院

今天要分享的內容是「談談婦產科醫生掌握B超的重要性」。我在參加工作的第二年因為工作需要去進修了3個月B超，有段時間一直從事婦產科兼職B超醫生的工作，在臨床工作中發現，掌握一些B超常識，對婦產科醫生工作真的非常有幫助。無論是產科還是婦科，很多時候都需要用到B超檢查，B超在婦產科領域突顯出了它特有的重要性。

我剛剛參加工作時的那個單位沒有開展床旁B超監測下做人流術，那時候遇到一些高危情況下需要做人流的患者，比如哺乳期早孕、疤痕子宮早孕，因為我參加工作時間不長，複雜性人流技術操作水平不是很有經驗，擔心子宮穿孔，就會讓患者充盈膀胱之後，自己用B超定位好位置，讓護士幫忙固定探頭，在B超監測下操作，避免了子宮穿孔、漏吸、殘留。現在許多醫院都開展了B超監測下無痛人流術，但是有一些年輕的缺乏豐富經驗的B超醫生鑒別不了殘留和積血，而婦科醫生又不懂超聲的圖像，仍避免不了會發生組織殘留甚至子宮穿孔的現象。如果婦科醫生能夠熟練的分辨器械在宮腔內的聲像圖顯示、胚胎組織和積血的不同聲像圖的顯示，這些現象的發生率將會大大降低。

還有一種情況就是B超報告顯示子宮前位或者後位時和臨床醫生做婦科檢查時的位置不一致，我在臨床工作中開始留意這種現象，後來發現有一種是前傾後屈位的子宮，還有一種是後傾前屈位的子宮，我畫了個簡圖，如下：

附上常見子宮的位置的示意圖：

對於前傾後屈位、後傾前屈位的子宮，宮腔操作時需要特別小心，稍有不慎子宮就穿孔了。所以婦科醫生如果能夠看懂B超子宮內膜線的圖像，按照宮腔線來進行宮腔操作時就可以避免子宮穿孔的發生。

我還曾經遇到過一個子宮發育異常的患者來做人流，術前腹部B超確診為宮內早孕，當時患者沒有憋很多的尿，測量時沒有發現患者的子宮大小發育異常。常規婦科檢查後進行手術操作，等消毒好之後探針進去宮腔，進去了12cm還是沒有到底，覺得很奇怪，患者停經還不到50天，子宮腔怎麼會那麼大呢？我動作非常輕柔，沒理由穿孔啊。馬上給病人充盈膀胱，一邊充盈膀胱一邊B超監測，發現這個患者的子宮比一般人的大了2倍以上，在膀胱充盈前子宮體部與宮頸部呈摺疊狀，婦科檢查時是前位子宮，探針探查的方向沒有錯誤，可就因為子宮體部特別的大，導致宮腔特別的深。病人曾經有過一次人流史，我問她以前做人流時是不是也很難做，她說那次是在一家三甲醫院做的，手術也是很困難，做了很長時間，但是醫生沒有告訴她，她的子宮發育有異常。那是我工作這麼多年見過的最大的一個子宮，術畢探查宮腔深度達到了16cm，幾乎整個探針都進去了，手術過程還是挺順利的。過後我就在想，假如我不懂B超，這個手術還真不敢想像會不會有意外情況發生。

對於那些雙角子宮、單角子宮、縱隔子宮、還有一些書上都沒有名字的形態異常的子宮，都可以通過看子宮內膜線的走向圖像來明確宮腔的走向，需要進行宮腔操作時，超聲可以引導器械準確地沿著宮腔內膜線找到進入宮腔的路徑，而不用盲目的探查，減少副損傷。

B超還可以幫助婦科醫生更加輕鬆的根據患者的子宮內膜厚度、形態回聲判斷與內分泌的變化，以及子宮內膜的病變情況的監測。如正常絕經前婦女內膜上限為15mm，絕經後婦女內膜上限為5mm，如果超過內膜上限，而且內膜中低不均，伴不規則陰道出血，為內膜異常增生。在增生期（月經周期第5-14天），內膜呈三線征，厚度4-8mm。在分泌期（月經周期第15-28天），內膜厚度8-14mm。我們可以根據患者的月經周期及子宮內膜的厚度的情況來更加準確的指導有懷孕意向的患者進行備孕準備工作，提高診治成功率。

掌握婦科B超，對於子宮腫瘤、卵巢腫瘤的不同回聲可能導致的不同疾病，婦科醫生心中會有更加清晰的思路，比如子宮肌瘤和子宮腺肌症可以通過圖像的回聲來進行區分，子宮肌瘤呈結節狀大部分偏低回聲，少部分偏中等或強回聲，結節內有螺旋狀結構，有包膜。子宮腺肌症病變處邊界不清，無包膜的聲像。不同卵巢腫瘤的回聲考慮的方向也不一樣，一般囊腫回聲邊界清楚、囊壁薄、光滑、單房，囊腫周邊無血流信號，基本上都是良性的囊腫，直徑

在產科的工作中B超也可以幫到產科醫生，有的醫院產房配有超聲診斷儀。比如有的時候產程進展不好，摸胎方位摸不清楚時，可以用探頭看看胎背、雙頂徑與骨盆的關係來明確一下胎方位，對產科醫生處理產程會有很大的幫助。還有就是遇到那些沒有近期產檢資料的急診產婦入院，有時候來不及叫B超時，產科醫生可以自己拿起B超探頭對胎兒及附屬物做個最基本的檢查，對胎兒及附屬物有個初步的了解。

遇到胎盤厚度異常時產科醫生可以通過圖像來判斷有無胎盤早剝，因為單純的發育增厚的胎盤與胎盤早剝增厚的胎盤的圖像還是有區別的，可臨床工作中，產科醫生更多的是依賴B超醫生的診斷提示，而不是靠看圖像去判斷有無異常。正常的孕晚期的胎盤的回聲為胎兒面表現為明顯地起伏不平，有點像小山峰的感覺，胎盤實質被貼近絨毛膜板附近的逗點狀分隔，胎盤的母體面即基底層出現短線狀強回聲，有時候還能看到散在的鈣化強回聲。典型的胎盤早剝聲像圖為胎盤與子宮壁間出現一處或多處局限性無回聲區，邊界不規則，此為胎盤後血腫形成所致，胎盤厚度明顯增加，形態不規則，胎盤失去正常的回聲，胎盤絨毛板向羊膜腔突出，而胎兒偏於宮腔一側，多見於隱性出血。如果出血量少，可能只見胎盤厚度稍增加，無其他明顯特異性表現，這時候就需要超聲動態觀察，看胎盤的聲像圖有無發生變化。胎盤邊緣剝離時，血液可積聚在宮腔內形成局限性低或無回聲區，如血液流出陰道則無陽性表現。有時候在生產的過程中，如果患者突然陰道流血，叫診床旁B超可能半天都來不了，這個時候產科醫生自己懂看B超的話，馬上拿起探頭掃一掃，先做個初步判斷，可以幫助產科醫生更加積極的進行下一步的處理。

產後子宮腔內回聲較未孕時低，光點粗糙，宮腔內有一略厚的宮腔波，反射強，呈不甚光滑的光條，此為蛻膜層的回聲，這種圖像可視為子宮內容物已排凈，為正常產後子宮圖像。產後胎盤胎膜娩出後組織破碎無法判斷是否有殘留時，如果產房裡配有B超，產科醫生也可以馬上看一看宮腔內有無組織的回聲。宮腔殘留物聲像圖為：胎盤小葉殘留於宮內時，可見子宮增大，在增大的子宮內可見胎盤樣組織回聲，如殘留較多胎膜時，則可在宮腔內見到反射很強的光條。如果明確有殘留組織的話，可以直接在B超監測下清理乾淨殘留的組織，而不用等到過幾天才複查和處理，可以降低晚期產後出血的發生率，也降低了組織殘留可能引起的遠期併發症的發生率。

雖然現在已經多年不兼職B超醫生了，但是當年的學習及工作經歷真的讓我受益終身，讓我在臨床工作中思維更加的開闊，判斷病情時更加的準確，降低了誤診漏診率。今天把我的這些經驗分享給大家，是希望每一位婦產科醫生都能夠掌握一些B超的基本知識，如果有機會外出進修學習固然最好，沒有機會外出學習的婦產科醫生也可以在本院B超室去學習，能夠多和超聲科的醫生請教，並把一些特殊病例反饋給超聲科的醫生，知識無邊界，大家相互交流，共同學習共同提高，多看多動手，再多看看書，理論結合實踐，相信大家能夠更加全面的提升業務能力，工作將變得更加輕鬆。

吳姍姍

主治醫師，從事婦產科工作十餘年，熟練掌握婦產科常見病、多發病的診治。曾進修B超、陰道鏡、宮腹腔鏡，在自然分娩過程中出現各種問題時的處理具備獨到的見解，將剖宮產率控制到最低限度，熟練掌握新生兒窒息復甦的技術，大大降低了新生兒出生時的風險及各種併發症的發生率。擅長婦科腹腔鏡、宮腔鏡及陰道鏡手術、剖宮產手術、順產的產程處理、各種危急重症搶救、各種計劃生育手術。

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作者 吳姍姍排版 CC

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