腫瘤患者發熱，如何迅速處理？

腫瘤患者出現發熱是司空見慣的事情，當你的患者出現發熱，你應該如何迅速思考，然後做出對症處理呢？

作者丨何生奇

來源丨醫學界腫瘤頻道

速速思考

發熱持續時間（幾小時or幾天）？最高體溫（體溫≥40℃需緊急處理）？有無伴隨癥狀（包括寒戰、皮疹、肌痛、咳嗽、流涕、頭痛、胸痛、腹痛、嘔吐、腹瀉、靜脈穿刺部位疼痛、意識改變、排尿困難）？

——是感染性疾病嗎？

①患者最近有無接受化療（粒細胞減少性發熱）？

②患者有無留置各種導管（頸內靜脈、鎖骨下靜脈置管、PICC置管、導尿管、腹腔腹水引流管、胸腔胸水引流管、膽汁引流管、胃管）？

③是社區獲得性感染？還是入院後院內獲得性感染？

——是非感染性疾病？

藥物熱，腫瘤熱，激素撤退熱，等。

——有無生命危險？

腫瘤患者合并肺梗死、心梗、偽膜性腸炎，深靜脈血栓、置管後血腫形成、顱內轉移性腫瘤等常常出現發熱，這些情況預後兇險。

收集臨床資料，確定發熱原因

首先要了解患者的一般病史，初步判斷原因。

——體格檢查

（1）檢查心率和血壓判斷患者血流動力學是否穩定，低血壓伴高熱提示預後不好。

（2）淋巴結腫大伴發熱可提示該淋巴結引流區域的細菌感染。包括頸部、鎖骨上、肱骨內上髁、腋窩、腹股溝淋巴結有無腫大。

（3）肺部：單側觸覺語顫增強、叩診濁音、支氣管呼吸音、吸氣末濕噦音、支氣管哮鳴音和耳語胸語音提示肺炎。

（4）腹部：聽診腸鳴音情況有無梗阻，觸診、叩診了解有無腹部壓痛或叩痛，有無移動性濁音。

（5）全身檢查：包括各種置管有無移位，滲液，滲液，脫落。

——實驗室檢查

（1）血常規：白細胞計數上升和核左移提示感染性疾病，嗜酸細胞計數增多提示藥物過敏、腫瘤熱；白細胞計數減少提示骨髓抑制、病毒感染等。

（2）血培養：通常要做2次，儘可能在2個以上不同的部位采血送檢。如患者近期接受免疫抑制治療，或近期長時間給予抗生素治療時，需同時做真菌培養。

（3）導管細菌培養：如患者有留置中心靜脈管，發熱原因不明，不能排除導管相關性感染時，需拔除導管，同時將導管頭端送培養。

（4）痰培養：伴咳嗽咳痰的患者，需做痰塗片+染色和細菌培養。

（5）尿常規+尿培養：可協助排除膀胱炎、前列腺炎或腎盂腎炎。

——影像學及特殊檢查

（1）胸部X線：發熱患者必須要做的一項檢查。腫瘤患者免疫力低下，合并肺部感染是最常見的現象。

（2）腹部平片：有腹膜炎體征或懷疑腸梗阻、腫瘤自發性或者治療性腸穿孔的患者。

（3）B超或者彩超檢查：檢查有無腹部、腎臟、盆腔佔位，有其囊實性病變常常會合并發熱；全身淺表淋巴結綵超檢查，淋巴結增大（轉移或者炎性反應）均會引起發熱。

（4）CT掃描：可檢查胸部、腹部、盆腔和顱內病變。

（5）胸腔穿刺：不明原因發熱伴胸腔積液，或肺炎伴胸腔積液時，需做胸腔穿刺。

（6）腹腔穿刺：腹腔積液合并腹膜炎，可行腹腔穿刺檢查。

（7）腰椎穿刺：不明原因發熱伴神經系統改變，不能除外腦膜炎時，要行腰椎穿刺。

（8）骨髓穿刺：腫瘤患者不明原因發熱，伴血常規白細胞、血小板、紅細胞不明原因降低，需做骨髓穿刺，除外骨髓轉移或合并骨髓炎。

最後，如何處理？

——基本原則

評估患者有無生命危險，確認患者血流動力學是穩定的。

發熱（尤其高熱，≥40℃）伴低血壓休克屬於急危重症，必須24小時心電監護，保持靜脈通路通暢，給予生理鹽水補液，將患者置於頭低腳高位，應用廣譜抗生素，並聯繫轉至ICU治療。

一定要監測脫水情況，發熱會增加不顯性失水。對於使用解熱鎮痛葯後，患者會大量出汗更，要注意脫水可能。高熱，脫水，會出現血流動力學問題。

——一般處理

根據匯總的臨床資料，並詳細分析，確定發熱的原因是感染性還是非感染性，針對非感染性要做到：

（1）對症退熱：物理降溫、或者聯合退熱葯，注意退熱葯禁忌症和不良反應。如患者有明確心臟病史，要儘快降低體溫，防止失代償性心功能不全發生。

（2）如屬於「藥物熱「，評估什麼藥物引起的。不能確定的情況下，盡量停葯觀察-必要時給予抗過敏處理；

（3）如屬於「腫瘤熱」，有條件的話，有效抗腫瘤是核心原則，適當可結合「萘普生」等藥物改善癥狀。

針對感染性發熱的處理原則如下：

導管相關性感染：拔除導管，導管頭端要剪下做細菌培養，並進行抗生素治療，這種情況多數是革蘭陽性細菌感染，給予相應的抗生素。並及時根據培養結果調整抗生素。

發熱伴中性粒細胞減少：如果有明顯感染證據或發熱伴中性粒細胞絕對計數小於0.5時，要做血、尿等體液培養並立即應用抗生素，抗生素治療應同時覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌。可以只選用一種藥物，如頭孢他啶、亞胺培南、頭孢吡肟、美羅培南；也可聯合應用2種藥物，如氨基糖苷類+抗厭氧菌的β內醯胺類（頭孢他啶、哌拉西林鈉等）。

出現以下這些情況，應考慮加用萬古黴素：①懷疑導管相關性感染；②化療時出現明顯粘膜損害；③近期應用喹諾酮類抗生素；④有休克跡象；⑤葯敏結果未出，血培養提示為革蘭陽性菌感染。

如患者持續發熱且中性粒細胞計數一直小於0.5，抗生素治療無效，應在第5～7天加抗真菌藥物（如兩性黴素B）。特別提醒：對於接受順鉑化療的患者，在選用萬古黴素、氨基糖苷類葯或兩性黴素B時，一定要考慮腎功能。

如排除導管相關性感染和粒缺性感染，按照普通內科疾病處理，尋找感染部位，明確病原菌，對症抗感染治療。