超聲評估肺動脈壓力的原理、方法、局限性

欄目簡介

成都中醫藥大學附屬醫院孔令秋醫生是個有趣的人，喜歡琢磨臨床上那些具體而微的問題、似是而非的觀點。《一「孔」之見》是「心在線」與孔醫生合作的脫口秀專欄，我們將與您相約隔周周六。歡迎把您的「聽後感」留言給我們，幫助我們把這檔節目做到臨床醫生的心坎兒里。

本期導讀

近年來，肺動脈高壓的診療問題越來越受到人們重視，在所有無創診斷方法中，超聲心動圖被認為是最有價值的篩查工具。長期以來，我國臨床醫師多習慣使用多普勒超聲心動圖診斷肺動脈高壓，但並非所有醫院和醫師都能準確把握超聲心動圖的評估尺度。本文擬對超聲心動圖評估肺動脈壓力的相關問題進行討論。

知識點小結

肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PH)是一個血流動力學和病理生理學概念, 診斷標準為靜息狀態下經右心導管測量的肺動脈平均壓≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。目前所發表的臨床資料不支持將運動狀態下右心導管所獲得的肺動脈平均壓>30 mmHg作為PH的診斷標準。PH應與動脈型肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）鑒別，後者以毛細血管前肺動脈壓力增高為表現，不存在其他可導致毛細血管前壓力增加的原因如肺部疾患、慢性血栓栓塞等。

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一、超聲評估肺動脈壓力水平的原理

超聲心動圖是篩查PH最重要的手段之一，不僅可以定量測定肺動脈壓力，評估PH嚴重程度，還可用來診斷各種左向右分流型先天性心臟病及心臟瓣膜病，為PH提供病因學診斷，但對特發性肺動脈高壓作用有限。

多普勒超聲估測肺動脈壓力水平與右心導管有較好的相關性。根據三尖瓣和肺動脈瓣反流頻譜，利用簡化的伯努利方程可計算肺動脈收縮壓、舒張壓和平均壓。

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二、常用方法

1. 三尖瓣反流計演算法

對合并三尖瓣反流的患者，採用連續波多普勒測量三尖瓣最大反流速度，依據簡化的伯努利方程計算跨瓣壓差（PTR）。

PTR=4Vmax2

在沒有右心室流出道梗阻或肺動脈瓣狹窄時，收縮期右心室內壓力（SRVP）與肺動脈收縮壓（SPAP）近似相等。SRVP可通過三尖瓣口跨瓣壓差與右心房內壓力（RAP）間接獲得，故SPAP也可以通過三尖瓣口跨瓣壓差進行評估。

SPAP=4Vmax2+ RAP

根據三尖瓣反流計算肺動脈收縮壓

三尖瓣反流速度越高，肺動脈收縮壓越高

RAP代表右心房壓力。右心房大小正常，輕度三尖瓣反流時，RAP約5 mmHg；右心房輕度增大，中度三尖瓣反流時，RAP約10 mmHg；右心房明顯增大，重度三尖瓣反流，RAP約15 mmHg。RAP還可以通過下腔靜脈內徑及其隨呼吸變化率進行評估。

2. 室水平分流計演算法

室間隔缺損時，左向右分流的峰值速度可通過伯努利方程換算成左右心室之間的壓差（PVSD）。

PVSD=SLVP-SRVP

在沒有左右心室流出道梗阻時，收縮期左、右心室內壓力與主動脈、肺動脈內壓力大致相等，故SPAP可通過肱動脈收縮壓(SBP)與室間隔缺損分流壓差（PVSD）獲得。

SPAP= SBP-PVSD

根據室間隔缺損分流計算肺動脈收縮壓

室間隔缺損分流速度越低，說明肺動脈收縮壓越高

動脈導管未閉患者肺動脈收縮壓評估方法與室間隔缺損相似，系通過肱動脈收縮壓與動脈導管處最大分流壓差而評估。

3. 肺動脈瓣反流計演算法

通過肺動脈瓣反流速度可以間接評估肺動脈舒張期壓力（DPAP）。DPAP與右心室舒張期壓力（DRVP）階差為4VPR2，在無三尖瓣狹窄時，DRVP與右心房壓力（RAP）相等。故DPAP可通過RAP及4VPR2獲得。

DPAP=RAP+4VPR2

超聲心動圖評估PH嚴重程度的可靠性有賴超聲束與被探查血流束平行與否，若二者之間成角較大，則有可能低估肺動脈壓力。右心室收縮功能受損明顯的患者，三尖瓣反流速度低，此時不能完全排除PH的存在。

表1. 肺動脈高壓嚴重程度的超聲分級

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三、超聲心動圖與診治建議

根據PH診治指南，超聲心動圖結果被列為最重要的無創性參考標準。表2從超聲心動圖角度列舉了PH患者診治建議。對於確診為先天性體-肺分流及左心疾病所致的PH患者，應儘早進行外科手術治療。

表2. 肺動脈高壓診斷及處理建議

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四、超聲評估肺動脈壓力的不足

肺動脈高壓原因眾多，繼發於心源性疾病者，超聲心動圖多可以做出病因學診斷，並用於評估肺動脈壓力水平。對於其它病因所致者，尤其是病變累及肺小動脈和毛細血管，超聲通常沒有確診價值。但無論哪一種類型的肺動脈高壓，均應建議患者定期複查超聲心動圖，以評估右心功能和治療效果。

評估肺動脈收縮壓時，右心室收縮功能對壓力評估也會產生影響，當心室收縮力增強或明顯減弱時，三尖瓣反流速度會受到影響，據此估測的肺動脈壓力也會出現偏差。

下腔靜脈塌陷率對判斷是否存在肺動脈高壓及估測右心系統壓力有一定幫助，但這一指標也會受到胸腔內壓等影響，故超聲心動圖所估測的肺動脈收縮壓，可為臨床提供重要參考，但不是金標準。

講者簡介

孔令秋醫生

醫學碩士，成都中醫藥大學附屬醫院心內科主治醫生，畢業於四川大學華西醫學中心；主要研究領域為心律失常電生理檢查及射頻消融手術，以及住院患者床旁超聲檢查。承擔國家及省部級科研項目3項，在《Heart》、《中華醫學雜誌》、《中華心血管病雜誌》、《中華心律失常學雜誌》、《中華超聲影像學雜誌》等期刊發表文章20餘篇；主編/譯醫學專著2部。現為《BMJ Case Reports》《心血管外科雜誌》等審稿人、四川省醫師協會高血壓醫師分會青年委員、成都市中西醫結合學會腦心同治專業委員會委員等。

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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 劉倩

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