共和黨的醫保法案何以一個星期黃兩次

這是選·美的第727篇文章

【說沈馬】是選·美旗下的吐槽向脫口秀品牌，回顧美國一周時政。

本期說沈馬是醫保三部曲的最後一集：誰動了我的奧巴馬醫保（下）。

根據最新消息，聽說為了這個醫保，國會共和黨人和川總統的小團體徹底鬧掰了……

點擊收聽本期《說沈馬》

大家好，歡迎收聽2017年3月26日的說沈馬，我是你們的主持人沈小說。今天小說將給大家帶來說沈馬醫保三部曲的最後一集，諷刺的是小說開始做醫保專題就是因為新出台的美國醫保法案，背景知識需要太多，不得不拆分成好多集來講解，沒想到等到真的輪到要說美國醫保法案的時候，這個法案居然還沒有投票就已經黃了？！

得到川總統全力支持眾議院原本安排在本周四投票通過美國醫保法案（以下簡稱AHCA），但是由於票數不足延遲到周五下午，經過史上最強談判大師川總統一番緊鑼密鼓地斡旋，周五的投票終於順利的…………又一次取消了……因為眾議院議長PaulRyan到周五中午時發現，需要的票數還是不夠。

Paul Ryan利用川總統對政策細節的無知，獲得了他名義上的支持，以為這樣就可以挾民意行議長之職，結果誤判了新醫保對川普支持者的意見衝擊，也低估了保守派的韌性。

川總統毫無意外的繼續做美國甩鍋俠，說一切都是民主黨不肯支持新法案的錯。這就很詭異了，在眾議院占多數的分明是共和黨啊！法案還沒有投票就被撤下只能說明一件事：有相當數量的共和黨議員（至少三十三人）在投票之前就立場鮮明的表示，不會投贊成票。

之所以會引發共和黨內的反對，原因也簡單，因為AHCA這個法案，質量不過硬。

川總統競選時候的承諾是，將會有更多的人擁有更好的更便宜的醫保（其實用膝蓋想想都知道這是不可能的好么可就是有人信有什麼辦法……），而根據國會預算辦公室的估計，這個新的美國醫保法案，會讓兩千五百餘萬人失去醫保，而且極有可能會使保費上漲，對老人和低收入人群打擊尤其大。

接著小說就來給大家大致解釋一下AHCA究竟是個什麼東東，此處需要一些背景知識，建議還沒有收聽過說沈馬前兩期節目的朋友趕緊去補上噢。

在說沈馬第九期和第十期中，小說分別給大家介紹了奧巴馬醫保的兩項最基本原理，其一是用Obamacare individual mandate讓大量健康的人加入醫保來均攤病人（尤其是還有長期疾病、可預期會產生大量醫療費用的人）所產生的風險，從而使那些人的保費降下來；其二是用MedicaidExpansion鼓勵更多低收入人群（收入在貧困線以上133%）加入醫保，並由聯邦政府出大頭負擔所產生的保金費用。

說白了，奧巴馬醫保運作的根基是兩點：一是將大量不容易產生醫療費用的人保留在保險中；二是聯邦政府要捨得出Medicaid擴展之後那一大筆錢。這兩條缺一不可，缺少任何一條，這個醫保在過去幾年間所實現的覆蓋率就會再次掉下來，這也就是我們新聞里常常聽到的，兩千多萬人會逐漸失去保險。

於是乎，當共和黨建制派想要來「repeal & replace」奧巴馬醫保時，事情就有點棘手了。他們確實有一些基本的立法原則，比如削弱政府權力，比如相信政府撤出市場之後自由市場會重新產生同行競爭從而自然實現保費降低。然而我們已經知道，自由市場的保費降低是要付出社會代價的，那就是將會產生大量費用的人踢出保險，這不是什麼奇妙的演算法，只是一種以自由市場為名的社會達爾文主義罷了。

設計旁白：「不要因為我戴個電子錶就以為我和你們一樣窮。」

不過正如說沈馬第十期中所說，奧巴馬醫保所產生的負擔，尤其是Medicaid擴展計劃，也確實威脅到聯邦政府的財政可持續。所以，這個奧巴馬醫保，改肯定得改，但有一些紅線已經是不能碰的了。最典型的，如果議員還想連任的話，「讓那兩千萬人都自生自滅去吧！」這樣的話，恐怕是很難說出口的。

以Paul Ryan為首的共和黨建制派走的就是這個左右為難的路線，一方面想要保住入保率，一方面要去掉奧巴馬醫保中招人詬病的地方。於是這個被極右派定性為「瘦身版奧巴馬醫保」的法案就誕生了，對於奧巴馬醫保的兩個立足之點，Individual Mandate和Medicaid Expansion，AHCA都有改動：

首先，新的醫保法案不再強制要求所有人入保，也不會用罰款懲罰抗命者，而是要求：你參保的狀態必須是持續的，一旦當中斷掉，那麼下次你再買保險的時候，保費將會上漲30%。

其次，Medicaid擴展計劃將維持現狀，不再接納新的低收入人群參保，到2020年奧巴馬醫保有效期結束的時候，政府將不再負擔Medicaid擴展計劃的大頭支出，財政權利交由各州與聯邦政府重新協調，相當於回到2010年之前的狀態。

如果說第二條算是為聯邦政府支出「止血」還比較說得通的話，第一條的問題就比較大了。要知道，這條規定究其本質，和mandate想要達成的效果是一樣的，那就是把大量健康人留在保險中。可問題是，說沈馬第九期中小說已經和大家說過，美國的醫療保險和醫療費用都很高，參保之後看病還是要自掏腰包交高額deductible的，所以在美國看病，是一筆關乎生計的大賬，接著小說就來帶著大家算一算這筆賬。

假設沈小說每個月醫保費用是300美元，我看一場病假設產生費用1,200美元，其中deductible算500美元好了。那麼：

（一）如果買保險但不生病，那麼一年的費用就是3,600美元。

（二）如果買保險看一次病，那麼一年的費用就是4,100美元。

（三）如果不買保險，全年裸奔還沒去看病，那麼根據AHCA，不用交罰款，一年費用是0美元。

當然這是個極端的例子，你身邊很可能沒有那樣短期的保險，看病的費用波動也大。但如果小說對AHCA的理解沒錯的話，這個例子已經足以說明一點：一旦Obamacare Individual Mandate取消，就會變成只有頻繁生病就醫，或者得了燒錢的大病的人，買全年保險才划算。也就是說，會有大量的健康人年輕人不再參保，因為即便承受30%上漲的懲罰，還是裸奔+臨時抱佛腳的策略還是便宜。而一旦大量人口退出保險，這就意味著本來看病較多的人（比如Medicare年齡門檻以下的老人，比如有長期疾病的人），他們的保金就要開始飛漲了。

保費越貴，參保的人越少；參保的人越少，保險公司風險提高，保費就會更貴。這樣一來就會進入所謂Death Spiral，這個奧巴馬搭建起來的醫保體系就要以很惡劣的方式崩塌了。沒辦法，這就是自由市場的意志嘛。

至於第二條，也就是財政「止血」，除了凍結Medicaid擴展計劃，還有一個政策小說也給大家說一說，那就是我們上一期節目中說到的Tax Credit。

還記不記得林志穎和郭德綱的例子？

假設林志穎30歲郭德綱60歲，那麼郭德綱產生的醫療費用肯定比林志穎高（別的不說，郭的心血管疾病風險明顯高於林……），但是只要林和郭的收入是一樣的，奧巴馬政府給你的taxcredit就會將此二人在醫保方面的支出封頂在同一數額，亦即你收入水平的一定比例。

簡單的說，奧巴馬政府大量退稅補貼65歲以下老人（65歲以上老人另當別論，請聽說沈馬第九期）。

現在AHCA的政策不再是這樣了：既然是自由市場的原則，那麼當然是誰看病多誰買單。於是，川普政府不再按照收入給taxcredit補貼醫保，而是按照年齡來給tax credit，固定的年齡給固定的數額，這麼一來，郭德綱要出的錢就會漲。

一個40歲的人，年收入在30,000美元（幾乎是三倍於貧困線其實收入也並不寒磣了，比小說工錢多多了……），如果他自購保險的話，從奧巴馬醫保改成AHCA之後，他的tax credit會減少3,300美元，所以AHCA會讓中低收入者的醫療費用增加。雪上加霜的是，原本奧巴馬醫保將老人和年輕人的保金差距限定在三倍之內，AHCA把這個改成了五倍。換句話說，補貼趕不上保金增長的額度。

總結一下，AHCA想要保留奧巴馬醫保好的部分（比如禁止拒絕長期疾病患者參保，比如26歲以下年輕人可以使用父母醫保，比如退稅政策），但是又不想繼續奧巴馬醫保強制性的政策，於是形成的結果就是這樣一個四不像的法案。民主黨人當然不可能允許共和黨撕掉他們最引以為豪的「里程碑」，共和黨議員中最信奉「政府限權，財政保守」的那一支，也就是最近常常登上新聞的FreedomCaucus，他們覺得撕輕了，廢除不徹底不說，保費還要漲，所以也不支持，這就直接導致了AHCA連投票都沒投就直接自行流產了。

好了，事實梳理之後，小說要開始抒發小情緒了……

小說的主張想必大家都清楚了，奧巴馬醫保有好的地方（說沈馬第九期），可也有很成問題的地方（說沈馬第十期）。有人要幹掉奧巴馬醫保，我沒意見，有人要大張旗鼓的趕在奧巴馬醫保七周年的時候廢掉它，搞點象徵性出來，我也沒意見，但是最最基本的是：你提供的替代方案必須要比原來的好！這是常識！

然而共和黨嚷嚷了七八年之後，給了什麼樣的答卷呢？

極右翼的保守勢力說：不，我們拒絕答題，因為出題的人本身就錯了。是，政府的權力太大了，政府不該干涉人民的選擇。可政府要做的事情是救人，你撒手不管可以，可這歸還了人民什麼權利？是選擇袖手旁觀看著人死去的冷漠的權利？是選擇tobe or not to be的權利？還是給你選擇一種死法的權利？

建制派答了題，但是成績卻是不及格。你以為他們有七八年時間，該是早有準備，期間裝模作樣明知道會被veto還交給奧巴馬去簽的法案也有好幾回了，那時候你們交上去的都是什麼東西？裡面是不是就一頁Bazinga啊？

民主黨的希拉里和眾議院少數派領袖NancyPelosi幸災樂禍的宣稱這是美國人民的勝利。這是不是也有點過了，就算AHCA是一坨屎，那也不代表ACA就是香餑餑，至多也就是個餑餑。要讓ACA有效的繼續下去，不是靠傻叉反襯就行的，可別忘了2016年你們是怎麼輸的。

希拉里推文大意如下：「早選我這些幺蛾子都根本不會有啦！」

而此刻笑到最後的，當屬奧巴馬了。醫保正在從商品向人權轉型，無論奧巴馬醫保的爭議有多大，無論它有多不完善，從文化上，它已經改造了美國人談社會主義色變的心理，奧巴馬當真不負觀海之名！如果真要說選擇的自由，這一條關乎路線的選擇，至少終於被放上了檯面，只從這一點來說，也未嘗不是一種進步。

至於川總統，他其實從沒有真的在意過AHCA，也根本搞不清其中具體的內容，他唯一會做的，就是反反覆復的問身邊人，「這是不是個好法？」其實，川總統要的只是速速通過，解綁政府的財政負擔，好省出錢來讓他造牆造航母上火星打高爾夫球去。

一個把自己名字貼到牛排上的商人，竟然不願意跟著這個法「青史留名「，這本身就已經宣判了AHCA的死刑吧。

以上就是說沈馬第十一期的全部內容，感謝網友Pippo對本期節目的貢獻，感謝爵士人聲組合Mr. Miss的杜凱老師對本欄目全部音樂素材的創作。

以及一個公告：小說最近面臨互聯網審查和學業負擔的雙重壓力，近期說沈馬的形式、頻次和內容可能會出現一些變化，畢竟我也是課業之餘孤身一人製作的節目，大考將近，時間精力已經快擠到臨界點了，還一直要承受門戶網站審查的精神折磨，還請大家體諒。說沈馬不會散場，與小說一起經歷了這三個月瘋狂實驗的聽眾們，我發自肺腑的送各位一樣薄禮：

和Freedom Caucus一樣，我給你們自由選擇打賞我的權利。

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