CT：肝臟佔位的8大常見病變！

從淺到深，緩緩道來，這套肝臟專欄，你值得擁有！

作者 | 范則楊

來源 | 醫學界影像診斷與介入頻道

本文介紹了常見肝臟佔位的CT特點，請閱讀前期肝臟影像解剖和肝臟佔位 I 後閱讀，希望您閱讀後會有些許收穫。

目錄（建議閱讀時間15-20分鐘）

一

肝血管瘤

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，是由許多血管內皮細胞排列組成，大小不等，可由幾毫米至10cm，部分肝血管瘤內部可見瘢痕。

CT可見血管瘤邊緣光滑，平掃CT與血管密度相似，肝血管瘤的強化方式與血管也類似，即動脈期與主動脈強化類似，門脈期與門靜脈強化類似。

讓我們複習上一期的圖片：

A-D 平掃、動脈、門脈、延遲期。肝內多發低密度灶，血管密度相似。動脈期明顯強化，與主動脈一致。門脈期仍可見強化，與門脈一致。延遲期與肝實質密度一致。把肝血管瘤想像成血管團，就能理解它的強化方式了。

巨大肝血管瘤 平掃可見血管瘤內壞死，壞死疤痕組織增強掃描各期均未見強化，但血管瘤內強化的部分延遲期與血液密度相等。

但是，小的肝血管瘤可能強化不明顯，單純觀察動脈期不能做出診斷，需要結合其他期相，做出診斷。

肝左葉被膜下小血管瘤，動脈期、門脈期均可見強化，注意：強化方式與血管相同。需要與小肝癌和小轉移瘤鑒別。

肝血管瘤鑒別診斷 肝右葉病灶，平掃至延遲期似乎有邊緣強逐漸向中心填充的趨勢，但左下圖的門脈期，病灶強化較差，低於門靜脈。故我們認為，該病灶不是血管瘤。邊緣強化，逐漸填充可見於很多疾病，如膽管癌、轉移瘤。該病灶最終確診為膽管癌，逐漸強化的成分是病灶內纖維組織，我們上一篇文章提到過。

肝血管瘤超聲：左圖為典型強回聲肝血管瘤，右圖為脂肪肝背景下肝血管瘤，此事對比肝實質，血管瘤呈低回聲。

二

肝細胞癌（HCC）

肝細胞癌是最常見的腹部腫瘤，亞洲發病率較高。腫瘤可以是單發、多發、浸潤生長的，內部因出血或壞死，經常密度不均勻。而且肝癌患者是由85%肝硬化發展未來。

早期肝癌：

小肝癌可能一過性強化，只在動脈期高強化，部分小肝癌可能邊緣強化，需要與血管瘤鑒別，一定注意其他期相觀察結節強化方式是否與血液強化方式一致。

肝硬化患者早期肝癌，可見動脈期結節狀強化（中圖箭頭），門脈期呈等密度。

晚期肝癌

肝癌可無臨床癥狀，直到晚期被發現，晚期肝癌可密度不均，可有包膜、出血、壞死、分隔。門脈期因為對比劑快速流出，可呈等密度或低密度。在延遲期包膜和分隔可有延遲強化。

巨塊型肝癌，內部密度不均，可見包膜。

門靜脈血栓形成是肝癌的常見併發症，尤其好發於肝硬化病人，可有門靜脈血栓或瘤栓。鑒別門靜脈內血栓或瘤栓很重要。瘤栓可有強化，動脈期最明顯，可使門靜脈增寬，有時瘤栓內可有新生血管形成。

浸潤型肝癌門靜脈瘤栓 右圖可見門靜脈低密度瘤栓，可見瘤栓內可見血管。

肝癌鑒別診斷 上排、下排均可見平掃期等密度，動脈期強化病灶，診斷依賴第三幅門靜脈期圖像。上排病灶動脈期輕度強化，比血管強化程度弱，門脈期呈等密度。下排病灶動脈期、門脈期均與動脈、門靜脈強化類似。故上排診斷為肝癌，下排診斷為肝小血管瘤，您診斷對了嗎？

平掃期也同樣重要，下圖，左圖動脈期肝左葉結節狀強化灶，但右圖平掃，我們觀察到病變仍然呈相對高密度，因此病灶實際無強化。病灶是肝硬化伴鐵質沉積，肝硬化患者非常常見。

10%的HCC是低密度，此時診斷困難。

低密度肝癌 門脈期呈低密度，最終證實為肝癌。

三

肝腺瘤

肝腺瘤為較大、邊界清楚、含包膜的分化良好的實性腫瘤，中央可有出血或壞死。好發於年輕女性，與口服固醇類激素或糖原蓄積症有關。

CT可為高強化，密度均勻或不均勻，其內可見低密度脂質成分。可見出血、包膜，包膜可延遲強化。但這些表現均不特異，但惡性腫瘤如肝癌相對腺瘤來說，對比劑流出較快。約7%肝腺瘤可見脂肪，MRI顯示更清楚。

腺瘤，可見包膜

MRI檢測脂肪和出血更敏感，化學位移反相位可見低信號脂肪，但肝癌也可含有脂肪，不能作為診斷依據

腺瘤破裂出血，腺瘤出血常見，還有轉變為惡性傾向，故>5cm或AFP升高的肝腺瘤推薦手術治療

腺瘤延遲期可見包膜強化

四

局灶結節增生 FNH

FNH是肝臟組織過度增生、排列紊亂，內部可見瘢痕。

典型FNH，CT門脈期（右上）可見病灶強化，其內瘢痕組織在延遲期（左下）輕度強化。

FNH可無中央瘢痕組織，但較均勻，上圖左圖病變在動脈期高強化，但右圖門脈期呈等密度，延遲期也未見對比劑流出（未上圖），不符合惡性徵象。但CT與肝腺瘤鑒別困難。

T2、T1、T1增強延遲期圖像。T2病灶中央高信號，可考慮壞死，但右圖T2延遲期中央又可見強化，故中央為纖維組織，病灶為FNH。

五

纖維板層癌FLC

FLC是不常見的肝惡性腫瘤，侵襲性低於HCC。典型FLC可發生在年輕人，10-20cm實性不均密度佔位，邊緣結節狀，中央瘢痕，影像學瘢痕呈低密度，MR低信號，可見延遲強化。

左圖 動脈期肝左葉巨大不均勻片狀強化佔位。右圖 門脈期可見低密度瘢痕。

FLC和FNH都可含有纖維成分，但FLC往往是不均質的。

六

膽管癌

膽管癌可呈環形、息肉樣、局限或浸潤性生長，可發生在肝內、膽管近段或遠段。觀察下圖：

典型膽管癌 平掃呈低密度，動脈期、門脈期均可見低密度灶，伴延遲期強化，病灶密度不均，同時看見肝被膜收縮（因纖維組織交聯導致，上篇提到）

易忽視的膽管癌，左圖門脈期未見明顯強化灶，但右圖延遲期看見強化，病灶為膽管癌的纖維成分。

七

轉移瘤

肝臟是最常見的惡性腫瘤轉移部位，常來源於：結腸癌、唯愛、胰腺癌、乳腺癌、肺癌。轉移瘤常同時累及肝左右葉。

乏血供肝轉移瘤常見於胃腸道腫瘤、肺癌、乳腺癌、頭頸部腫瘤，門脈期相對肝實質呈低密度，邊緣可見強化。乏血供腫瘤應與局部脂肪浸潤、膿腫、不典型HCC、膽管癌鑒別。

轉移瘤，動脈期、門脈期可見中央低密度壞死，周圍異常強化。

富血供肝轉移瘤不常見，常發生於腎細胞癌、軟組織腫瘤、胰島素瘤等。富血供腫瘤應與多發性肝血管瘤、FNH、腺瘤、HCC鑒別。

轉移瘤伴鈣化也不常見，但轉移瘤伴鈣化首先考慮結腸癌轉移。囊性轉移瘤少見，見於卵巢粘液癌、結腸癌、軟組織肉瘤等。轉移瘤MRI T1WI常為低信號，T2WI高信號，轉移瘤周圍可見水腫。脂肪肝背景下轉移瘤可能不明顯，同時局部脂肪浸潤可能會誤認為轉移瘤（詳見脂肪肝章節），此時需要進一步MR檢查明確。

左圖 門脈期未經明顯異常密度，但右圖因脂肪肝肝臟實質密度瀰漫減低，肝右葉轉移瘤凸現出來。

八

肝膿腫

細菌進入肝臟的途徑有4條：

1. 經門靜脈，最常見，常由腹部感染波散而來，常發生在右葉（與血供有關，詳見肝臟解剖）。

2. 經動脈，敗血症（如感染性心內膜炎）時，細菌經動脈波散至肝臟，常發生於肝外周部分。

3. 經膽道，如膽道操作（ERCP等），細菌逆行感染，常發生在一處，向四周擴散。

4. 外傷，直接感染。

患者肝右葉低密度灶，無明顯強化，首先考慮可囊腫，即病灶內為液體，但這些多發囊性灶比較聚集，不是隨機出血，是肝膿腫的特點。患者為腸憩室炎經門靜脈肝內波散感染。注意，門靜脈左支可見低密度血栓形成。

ERCP術後，左圖可見小低密度灶，囊腫可能大，但3周後可見明顯膿腫形成。

參考：

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