非癌非囊腫 出乎意料的肝臟佔位

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患者女，46 歲，因反覆上腹痛 1 年，加重 1 周入院。入院診斷「消化性潰瘍可能」，但患者近 1 年體重下降約 3 kg，故消化道腫瘤亦不排除。入院後查腹部彩超示肝臟多發佔位性質待定、子宮肌瘤，糞便常規示 OB（+）。

腹部彩超提示肝臟多發佔位，是肝癌？是肝膿腫？還是肝囊腫或肝血管瘤呢？

於是進一步完善腫瘤標誌物檢查，包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、CA125、CA199 糖類抗原，結果均為陰性。完善腹部增強 CT，示胃竇壁增厚、肝臟多發佔位性病變，考慮轉移瘤可能。

不明原因肝佔位

肝臟轉移瘤，即繼發性肝癌，原發灶常發於呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處，臨床以原發癌表現為主，血清 AFP 檢測一般為陰性。

根據腹部彩超、CT 及腫瘤標誌物，肝血管瘤、肝囊腫幾乎沒有可能，可以排除，患者無病毒性肝炎病史，無長期酗酒史，根據檢查資料，原發性肝癌基本可以排除，那麼，是不是肝膿腫呢，患者無畏寒發熱，白細胞計數正常，此診斷可能性很小。

CT 提示胃竇壁增厚，糞便 OB（+），且患者有明顯的上腹痛，有一種疾病必須高度警惕，那就是胃腸道腫瘤。

接下來，我們為患者安排了胃腸鏡檢查，胃鏡提示胃竇潰瘍（A1），腸鏡未見異常。雖然胃鏡下考慮胃竇潰瘍為良性，但是為了進一步排除其他可能，在潰瘍周圍取了四塊組織送檢，病檢結果回報提示為炎性壞死組織，伴 HP 感染。

通過抑酸護胃、保護胃粘膜及抗 HP 治療，患者腹痛癥狀明顯好轉。

只是，看著 CT 片上肝臟多發佔位，不禁起疑，原發病灶究竟在哪裡？

原發性肝結核？

疑難病例討論會上，有一個診斷被提了出來，有沒有可能是肝結核？

在臨床上，肝結核較為少見，因缺乏特異的癥狀和體征，故臨床誤診誤治率較高。多數肝結核系全身粟粒性結核的一部分，患者主要表現為肝外肺、腸等結核引起的臨床表現，一般不出現肝病的臨床癥狀，經過抗結核治療肝內結核可隨之治癒。

而原發性肝結核系指結核累及肝臟，並成為其全部臨床表現的原因，或者當發生肝結核時，其他部位的結核病灶已自愈或非常隱匿而未發現，肝臟為唯一發現結核的器官。

於是我們做了一系列檢查，包括 PPD 試驗、結核抗體、血沉、結核γ-干擾素釋放試驗，結果顯示均為陰性。自此，肝結核的診斷也排除了。

意外的發現

找不到原發病灶，為了進一步明確診斷，我們為患者作了超聲引導下的肝穿刺活檢，病檢提示為非乾酪樣壞死性類上皮肉芽腫。至此，「結節病」終於診斷明確。

結節病是一種原因不明的多系統累及的肉芽腫性疾病，肺部、淋巴結、眼、皮膚、肝臟、血液、生殖系統均可累及。結節病的診斷應符合兩個條件：①活檢證實有非乾酪樣壞死性類上皮肉芽腫；②排除其他原因。

回顧整個病程，導致腹痛的病因還是胃竇潰瘍，而肝結節病則是意外發現。臨床上，肝結節病多無特殊癥狀，無需治療，對癥狀明顯者，可使用糖皮質激素或免疫抑制劑。對於結節病患者建議 3～6 個月隨訪 1 次，至少 3 年或直至病情穩定。

3 月後患者入院複查胃鏡提示胃竇潰瘍已完全癒合，肝內結節對比之前無明顯變化，予以繼續觀察。

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