當非酒精性脂肪性肝病與IBD共存

翻譯及述評丨上海國際醫學中心 夏璐

來源｜醫學界消化頻道（CCCF—IBD學習驛站出品）

Co-existence of non-alcoholic fatty liver disease and inflammatory bowel disease: a review article

Che-yung Chao, Robert Battat, Alex Al Khoury, Sophie Restellini, Giada Sebastiani, Talat Bessissow

摘要

目前已經有很多臨床資料提示非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）與炎症性腸病（IBD）共同發生的情況，這兩者本身均為發病率逐漸升高、可能發生各種併發症且會造成很大醫療負擔的疾病。由於診斷標準和檢測方法不一致，一些橫斷面研究關於兩者合并發生的流行病學研究結果有很大的差異。部分觀察性研究發現年齡、肥胖、胰島素抵抗和其他代謝性問題是兩者共同的危險因素，然而，另一些研究提示與炎症性腸病相關的因素如IBD疾病活動度、病程、是否使用激素、是否有手術史等情況在IBD是否會合并發生NAFLD中更加佔據主導地位，這一現象說明在兩者的發病機制中可能有腸粘膜通透性改變、腸道微生態失衡及慢性炎症反應等多種複雜因素參與並相互關聯。臨床經常使用的免疫抑制劑常有潛在的肝毒性，但目前並沒有充分依據說明其使用與肝脂肪變性的相關性，也無依據表明IBD與NAFLD合并發生對患者治療效果及預後的影響。因此我們將來需要通過研究評估、建立恰當的篩查及處理流程以便早期發現兩者並發的狀況、及早干預並改善患者預後。

Abstract

Emerging data have highlighted the co-existence of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and inflammatory bowel disease; both of which are increasingly prevalent disorders with significant complications and impact on future health burden. Cross-section observational studies have shown widely variable prevalence rates of co-existing disease, largely due to differences in disease definition and diagnostic tools utilised in the studies. Age, obesity, insulin resistance and other metabolic conditions are common risks factors in observational studies. However, other studies have also suggested a more dominant role of inflammatory bowel disease related factors such as disease activity, duration, steroid use and prior surgical intervention, in the development of NAFLD. This suggests a potentially more complex pathogenesis and relationship between the two diseases which may be contributed by factors including altered intestinal permeability, gut dysbiosis and chronic inflammatory response. Commonly used immunomodulation agents pose potential hepatic toxicity, however no definitive evidence exist linking them to the development of hepatic steatosis, nor are there any data on the impact of therapy and prognosis in patient with co-existent diseases. Further studies are required to assess the impact and establish appropriate screening and management strategies in order to allow early identification, intervention and improve patient outcomes.

文獻來源：World J Gastroenterol 2016; 22(34): 7727-7734

IBD合并NAFLD的可能相關因素

述評

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外長期大量飲酒和其他損傷肝臟因素引起的以肝臟脂肪沉積為主要表現的臨床綜合征，可以從單純性非酒精性脂肪肝（NAFL）發展到非酒精性脂肪性肝炎（NASH），甚至發展為肝纖維化，NASH還有10-15%的可能發展為肝硬化以及肝癌。IBD患者在診治過程中經常可發現轉氨酶異常，其中並發NAFLD也是常見原因，但目前對此並無明確認識，包括IBD人群發生NAFLD是否高於普通人群亦無定論。

本文從IBD發生NAFLD的流行病學資料、發病機制和臨床意義三個方面進行闡述。NAFLD在普通人群中的發病與糖尿病、脂代謝異常及肥胖症相關，七項共計納入3304例患者的橫斷面研究提示IBD患者中發生NAFLD的比例約為6.2-40%，各項研究結果之間差異很大。病理機制如上圖推測，其中IBD醫生尤其需要注意藥物對NAFLD發生的影響，例如糖皮質激素因對糖脂代謝的影響，可能誘發代謝綜合征及NAFLD的發生，一項回顧性研究提示激素使用是IBD患者發生NAFLD的獨立危險因素（OR=3.7,95%CI: 1.5-9.3）。另如常用的抗TNF治療，由於TNFa是重要的炎性介質，在肝臟炎症反應中亦有重要作用，研究發現英夫利昔可以減少肝脂肪變性和肝臟炎症的程度，但目前尚無充分資料證實抗TNFa治療對IBD合并NAFLD的保護作用，這一現象有待進一步研究。MTX會使10-15%的患者發生肝損，但常常為自限性，不會造成肝臟進一步纖維化，同樣嘌呤類雖有報道與肝功異常、膽汁淤積性肝炎、肝靜脈阻塞性疾病等情況有關，但並無誘發NAFLD的證據。

肝活檢是診斷NAFLD並對其進行纖維化分級的金標準，但因其為侵入性且較昂貴不適用於疾病篩查，非侵入性的方法包括血清標誌物、超聲檢查、CT和MRI等影像學檢查。針對NAFLD的治療重在飲食和生活方式的調整，包括建議減重>7%等，而對IBD合并NAFLD的患者這一方法並不完全合適，因IBD患者可能本身就存在各種營養缺陷，一些抗肝纖維化藥物、匹格列酮、Vit E、奧貝膽酸等均在臨床驗證中，因此建議IBD合并NAFLD的患者，需根據具體營養情況、參照NAFLD的治療指南進行個體化干預。

雖然目前對於IBD是否會促進NAFLD的發生髮展仍無定論，但兩者合并存在無疑會造成更為複雜的診治難題，也提示當發現IBD患者出現肝功能異常的時候，臨床醫生需要考慮發生NAFLD的可能性並進行相應檢查，其中無創性的檢查如瞬時彈性成像（TE）、肝纖維化檢測或應用NAFLD肝纖維化評分系統等是較好的選擇。對於這樣腸肝病變合并發生的情況，多學科合作以及長期的隨訪尤為重要。

審核：范建高教授

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