非酒精性脂肪性肝病的診斷研究進展

文章來源：中華肝臟病雜誌, 2017,25(02): 115-118

作者：王景驊 虞朝輝

摘要

非酒精性脂肪性肝病是臨床最常見的慢性肝病，其疾病譜包括非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化，部分患者會進展為肝細胞性肝癌。目前，非酒精性脂肪性肝病的診斷"金標準"仍為肝活組織檢查，但這為有創檢查，且價格高，在臨床應用中存在一定局限。更多的研究則關注非酒精性脂肪性肝病的非侵入性診斷方法，包括血清學標誌物、脂肪肝預測模型和影像學檢查。新興的診斷技術，包括基因組學、蛋白質組學、糖組學和代謝組學，也在非酒精性脂肪性肝病的診斷中起到越來越大的作用。

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是21世紀全球重要的公共衛生問題。其在世界範圍內的患病率為6%～33%，平均患病率為24.4%，在我國NAFLD的患病率可達15%～20%[1,2]。NAFLD的疾病譜包括非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver，NAFL）以及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）和肝硬化，部分患者甚至進展為肝癌。相比而言，NAFL常常被認為是良性的，其進展較為緩慢；而10%～25%的NASH患者在8～14年內進展為肝硬化，0.16%的患者可直接進展為肝細胞性肝癌[3]。因此，早期發現和診斷是NAFLD診治過程中最重要的環節之一，本文著重對NAFLD的診斷進行介紹。

一、病理學診斷

目前，診斷NAFLD的"金標準"依舊為肝活組織檢查，這有利於了解NAFLD的分級以及分期，有助於判斷疾病的進展以及預後。NAFLD的病理特徵為肝腺泡3區大泡性或以大泡為主的混合性肝細胞脂肪變，伴或不伴有肝細胞氣球樣變、小葉內混合性炎症細胞浸潤以及竇周纖維化。對NAFLD的病理學診斷常規進行NAFLD活動度積分（NAFLD activity score，NAS）和肝纖維化分期。近期有研究者提出，基於NAS的數學預測模型可以判斷NAFLD患者的預後[4]。

然而，肝活組織檢查不僅費用高，也存在內出血、膽漏、血腫及感染等嚴重併發症風險，不容易為患者所接受。因此，限制了其在臨床的應用，不適合作為NAFLD篩查和療效評估的首選方法。

二、血清學診斷

1．單個血清學標誌物：

炎症凋亡標誌物常被用來區分NAFL和NASH患者。細胞角蛋白（cytokeratin，CK）-18近幾年受到了廣泛關注。有研究結果表明，採用CK-18片段來診斷NASH，其診斷的特異度可達99.9%，靈敏度為85.7%。在青少年NASH中，CK-18片段也有很高的診斷能力，受試者工作特徵曲線下面積（areas under receiver-operating characteristic curves，AUROC）可達0.933[5]。薈萃分析顯示，總CK-18和CK-18片段診斷NASH的靈敏度和特異度都很高，其AUROC分別為0.817和0.845[6]。它在判斷NAFLD嚴重程度及NASH的診斷方面有重要的臨床價值。另外，腫瘤壞死因子α、白細胞介素-6、脂聯素以及視黃醇結合蛋白4，都有文獻報道其在NAFLD的診斷中有一定的意義。

由於仍有一部分NAFLD患者會進展為肝細胞性肝癌，評估NAFLD患者的肝癌發生風險十分重要。有文獻報道，甲胎蛋白和脫γ羧基凝血酶聯合診斷可以用於監測NAFLD相關的肝細胞性肝癌的發生。來自日本的多中心研究結果表明，脫γ羧基凝血酶原也是NAFLD相關肝癌複發的監測指標，高水平的脫γ羧基凝血酶原提示預後不佳[7]。除此之外，通過測定外周血中的微小RNA含量，如小干擾RNA、非長鏈編碼RNA等，也可以鑒別NAFLD相關肝癌[8]。

2．預測模型：

由於單個血清學標誌物診斷效能不高，易受混雜因素干擾以及檢測試劑盒貴等原因，基於多個生物學標誌物以及人體學指標的NAFLD預測模型應運而生。

脂肪肝指數（fatty liver index，FLI）是目前全球應用較為廣泛的一個脂肪肝預測模型，該模型包含甘油三酯、身體質量指數、γ-谷氨醯轉移酶和腰圍4個指標，有報道其診斷NAFLD的靈敏度為87%，特異度為86%[9]。對NAFLD的初步篩查有重要價值。ZJU指數則是基於中國人群所建立的脂肪肝預測模型，其診斷NAFLD的靈敏度為92.2%，特異度為93.3%[10]。與FLI相比，ZJU指數更加簡化，適合於基層社區醫院的NAFLD患者的初篩。除此之外，肝臟脂變指數、NAFLD肝臟脂肪得分以及SteatoTest均有報道用於預測肝臟脂肪變程度。

NAFLD纖維化評分是針對NAFLD設計的肝臟纖維化評分預測模型，陰性預測值為88%～93%，陽性預測值為82%～90%[11]。對於模型提示有進展期纖維化的患者，可以不必進行肝活組織檢查來確診，這在臨床中有重要的價值。也有文獻報道，PLALA得分、APRI評分、FIB-4指數、BARD得分均可在一定程度上判斷NAFLD的纖維化水平[12,13]。

三、影像學診斷

1．腹部超聲：

超聲是最早應用於脂肪肝的影像學檢查，也是目前最常用的脂肪肝篩查方法，因其具有安全無創、價格低廉、操作簡便等優點，適合於各級醫療機構推廣使用。薈萃分析顯示，用B超診斷中、重度脂肪肝的靈敏度為84.8%，特異度為93.6%[14]。但B超仍有其缺陷，當肝臟脂肪含量低於20%時，其診斷的靈敏度僅為55%。對於肥胖患者，超聲檢查的靈敏度和特異度僅為49%和75%；為了更好地診斷NAFLD，國際上建立了超聲診斷半定量分級系統，應用較多的是脂肪變評分，Liang脂肪得分以及Ballestri超聲脂肪肝指標，這些分級系統的診斷結果和肝臟病理學診斷有較好的一致性[15]。

2．磁共振成像（MRI）：

與腹部超聲相比，MRI可更好地檢出輕度脂肪肝以及判斷脂肪含量的輕微改變。同時，隨著技術的進步，新的MRI技術不僅能定性診斷脂肪肝，還能夠定量判斷脂肪肝的脂肪變和纖維化程度。

（1）磁共振波譜技術（magnetic resonance spectroscopy，MRS）：

目前，用於脂肪肝定性及定量的主要方法為1H-MRS。應用STEAM序列定位技術1H-MRS定量分析脂肪肝患者脂肪含量，證明肝活組織檢查結果與波譜實驗測得脂肪含量具有顯著相關性（r= 0.9，P< 0.01）。Thomas等[16]報道1H-MRS有望成為監測肝細胞內脂肪含量的方法，從而為NAFLD治療效果的評估提供了一種有效的技術手段。

（2）彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）：

Poyraz等[17]報道肝臟脂肪變超過5%時其表觀彌散係數顯著降低，並且表觀彌散係數值與肝脂肪變呈一定負相關性。也有研究指出，DWI中的參數——體素內不相干運動和肝臟脂肪變的程度以及纖維化程度有一定相關性[18]。目前，用DWI來診斷NAFLD和評估NAFLD的嚴重程度仍然在探索過程中。

（3）磁共振彈性成像（magnetic resonance elastography，MRE）：

MRE是一種能直觀顯示和量化組織彈性的新型無創性成像技術。Kim等[19]報道在NAFLD患者中，肝臟硬度測量（liver stiffness measurement，LSM）值4.15 kPa是區分輕度纖維化和進展期纖維化的肝臟硬度臨界值，其靈敏度和特異度為85%和93%。也有報道，當將LSM截斷值定為2.74 kPa時，MRE可以區分NASH和SS，診斷的靈敏度和特異度分別為94%和73%[20]。

3．瞬時彈性成像（transient elastography，TE）：

TE是一類建立在超聲診斷基礎上的新型超聲技術，可通過測量肝臟硬度來評估肝臟纖維化的程度，並進行定量分級。Wong等[21]納入246例NAFLD患者，LSM診斷肝硬化分級≥F2、≥F3及≥F4的最佳臨界值分別為7.0、8.7 kPa及10.3 kPa，AUROC分別為0.84、0.93及0.95。鑒於LSM < 7.9 kPa時足以排除進展期肝纖維化(≥F3)，而LSM > 9.6 kPa則有較大把握診斷進展期肝纖維化，為此，建議只需對LSM介於7.9～9.6 kPa灰色區域的NAFLD患者進行肝活組織檢查。

受控衰減參數（controlled attenuation parameter, CAP）是彈性超聲儀器使用另一種演算法，它可以定量檢測肝脂肪變。在研究中，使用CAP功能診斷肝臟脂肪變≥10%和≥33%的AUROC分別為0.91和0.95。一項薈萃分析顯示，CAP診斷> 5%肝臟脂肪變的靈敏度和特異度為78%和79%，診斷> 33%肝脂肪變的靈敏度和特異度為79%和83%，診斷> 66%肝臟脂肪變的靈敏度和特異度為85%和79%[22]。

TE不僅可以無創定量地評價肝臟脂肪變程度，還可以判斷慢性肝病患者的肝纖維化程度以及是否存在進展期肝纖維化，從而減少肝活組織檢查的必要性。同時，TE可以動態監測肝臟脂肪變和肝纖維化的變化過程，適用於慢性肝病患者的無創性診斷及定期隨訪。但是，對於LSM和CAP檢測結果的影響因素需要更多臨床資料去驗證。

四、新技術診斷

1．基因晶元：

越來越多的研究結果表明，NAFLD的發生、發展涉及到遺傳、環境和生活方式等多種因素，多種基因和NAFLD的發病有關。有報道顯示NASH患者有27個基因表達水平顯著高於非NASH患者，有25個基因顯著低於非NASH患者。這些基因可能和NASH的發病機制相關。也有研究指出，一個含有64個探針的基因晶元可以用來區分NAFLD的輕重程度，其中20個探針和NAFLD的輕重程度具有正相關性[23]。目前，基因晶元技術診斷NAFLD仍然處於研究階段。雖已普遍應用在科學研究領域，但由於其價格高，且仍沒有制定統一的標準，離在臨床診斷中使用還有一定距離。

2．蛋白質組學：

採用蛋白質組學的技術，可以大規模地分析不同類型患者血清中的蛋白質變化，從而尋找能區分不同人群的特殊蛋白質。並可以有效地尋找出新的診斷NAFLD的生物學標誌物。Yu等[24]運用蛋白質組學方法，發現血紅蛋白含量在正常人和NAFLD患者中明顯不同，而隨後在大規模人群中進行的前瞻性研究證實了這一點。Miller等[25]對500餘種蛋白質進行篩選，發現載脂蛋白E、胰島素樣生長因子結合蛋白3、維生素D結合蛋白、淋巴細胞胞質蛋白1在NAFLD患者中明顯升高或降低，可能成為新的生物學標誌物。

3．糖組學：

在NAFLD診斷中，糖組學可以通過分析NAFLD患者和正常人蛋白糖鏈的不同來鑒別，這為NAFLD的診斷提供了新的方法和思路。基於肝纖維化患者和正常人的糖組模式不同，近期有研究者通過糖組學方法建立了GlycoCirrhotest和GlycoFibrotest模型來預測肝臟纖維化和肝硬化的程度[26]。還有研究者根據免疫球蛋白IgG各種類型糖鏈的比值不同，鑒別NAFL和NASH，其診斷的靈敏度可達86%[27]。

4．代謝組學：

代謝組學可以通過分析小分子代謝產物的變化來反映機體功能的變化。有報道，NAFLD患者血清的軟脂酸、油酸含量要遠高於正常人，在NASH患者中，二十二碳六烯酸和二十二碳五烯酸的比值明顯降低。Kalhan等[28]發現甘膽酸鹽、牛磺膽酸鹽和甘氨鵝脫氧膽酸在NAFLD患者的血清中升高，肉毒鹼以及丁醯肉毒鹼等分子在NASH患者血清中明顯升高，但長鏈脂肪酸的含量降低。代謝組學不僅能夠用來診斷NAFLD，還能在一定程度上揭示NAFLD的發病機制，有一定的運用前景。

綜上所述，目前NAFLD的診斷以病理學診斷為主要依據，任何一種非侵入診斷方法還不能完全代替肝穿刺活組織檢查。但通過血清學標誌物、影像學檢查以及各種新技術的聯合診斷可以提高診斷的準確度，減少肝穿刺的使用從而減輕患者的痛苦。隨著對NAFLD發病機制研究的不斷深入，相信在不遠的將來，能夠研究出更為有效、經濟的無創診斷NAFLD的方法。

參考文獻（略）

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