帕金森病抑鬱、焦慮及精神病性障礙的診斷標準及治療指南

帕金森病抑鬱、焦慮及精神病性障礙的

診斷標準及治療指南

前言

帕金森病(Parkinson』S disease)是常見的中樞神經系統變性疾病，主要臨床表現為震顫、少動、強直、姿勢平衡障礙等運動癥狀。除運動功能障礙外，不同程度的抑鬱、焦慮及精神病性障礙等非運動癥狀也比較常見，對患者的生活質量、日常功能及預後造成影響，近年來逐漸備受關注。有報道帕金森病患者抑鬱障礙的發生率為40％～50％，焦慮障礙的發生率為3．6％一40．0％，抑鬱與焦慮障礙經常共存，並可在帕金森病運動癥狀之前出現；未用多巴胺能藥物治療的帕金森病患者精神病性癥狀的發生率為5％一10％，而應用多巴胺能藥物治療的帕金森病患者精神病性癥狀發生率為10％～40％。可見帕金森病抑鬱、焦慮與精神病性癥狀比較常見，影響患者的生活質量及社會功能，增加照料者的沉重負擔。然而，目前國內臨床醫師對此重視不足，且相關研究甚少。為了更好地指導臨床實踐，促進國內相關研究進展，有必要制定適合於我國的帕金森病抑鬱、焦慮和精神病性障礙的診斷標準及治療指南。

臨床表現

1．帕金森病抑鬱：抑鬱可以出現在帕金森病病程各期，甚至在運動癥狀出現前就已經出現。帕金森病抑鬱程度不一，可以為重度抑鬱、輕度抑鬱、心境惡劣等。表現為持久的情緒低落、注意力集中困難，工作和生活興趣喪失、睡眠障礙、冷漠、悲觀、缺乏幽默感，自殺念頭、焦慮、敏感。自責、自罪和自殺行為相對少見。有嚴重認知障礙、女性、早發性帕金森病及帕金森病診斷前有抑鬱症病史者更容易出現抑鬱。抑鬱可以表現為「關」期抑鬱，也可與運動癥狀無明確相關性。

2．帕金森病焦慮：主要表現為廣泛性焦慮、驚恐障礙和社交恐懼。其中廣泛性焦慮、驚恐障礙較為常見。廣泛性焦慮主要表現為過度擔心，恐懼死亡或成為別人的負擔，在公共場合感覺尷尬；驚恐障礙主要表現為驚恐發作，心前區不適，呼吸困難、瀕死感、過度換氣、手足搐搦。其焦慮癥狀與姿勢平衡障礙相關，早發性帕金森病、出現異動症「開一關」現象者更容易出現焦慮。焦慮與左旋多巴劑量、起病側無明確相關性。震顫為主者焦慮少見。

3．精神病性障礙：與精神分裂症或毒品導致的精神病性癥狀不同，帕金森病患者的精神病性癥狀主要表現為幻覺、錯覺、妄想和存在的錯誤觀念。一旦帕金森病患者出現精神病性癥狀，往往提示以後可能會出現慢性精神錯亂，需要更多的家庭護理。治療帕金森病的藥品可能會導致精神病性癥狀發生，但是與帕金森病精神病性癥狀相關性更明確的是腦內路易小體沉積、單胺能神經遞質的不平衡以及視覺空間加工障礙。

幻覺是沒有任何刺激的情況下產生的錯誤知覺，表現為單純性幻覺或複雜性幻覺。帕金森病幻覺可涉及任何感覺形式，但以視幻覺最為常見，有報道帕金森病患者視幻覺佔全部幻覺類型的90％以上。帕金森病視幻覺常為生動的人或者動物，很少為無生命的物體。聽幻覺類型可以為低語、音樂或威脅的聲音，一般與視幻覺伴發，很少單獨出現，據此可以與聽幻覺型精神分裂症相鑒別。其他如觸幻覺、嗅幻覺、胃腸幻覺等非常少見，如果出現也常伴隨視幻覺發生。帕金森病幻覺可間歇出現，每次發生持續數秒至數分鐘，常反覆發生。夜間或患者獨處在安靜的環境中易發生幻覺。存在的錯誤觀念是一種體驗，即感覺某人或某物在周圍，但實際上該人或該物此刻並不在周圍，其感知模式(如聽覺、視覺)並不明確。知覺錯誤是對真實刺激的錯誤感知，多為視覺刺激。妄想是錯誤的、牢固的、獨特的信念，儘管與實際情況相反，但患者堅信其存在。多為偏執的，持續的信念，其中婚姻不忠妄想、被拋棄妄想相對較多。誇大妄想、軀體妄想、被害妄想和宗教妄想報道較少。

推薦篩選量表

(一)抑鬱

儘管帕金森病抑鬱比較常見，但因為以下2個因素，帕金森病抑鬱難以評判：(1)抑鬱癥狀(如面部表情少、失眠、食慾減退、疲勞感)與帕金森病癥狀互相重疊；(2)某些患者存在認知障礙(思維緩慢、記憶力減退、注意力減退、執行功能障礙)，難以配合檢查。

Beck抑鬱量表(I級證據1個)，漢密爾頓抑鬱量表17項(Ⅱ級證據2個)可能是帕金森病抑鬱有效的篩選量表(B級推薦)。Beck抑鬱量表為自評量表，評分大約需要lOmin，而漢密爾頓抑鬱量表為他評量表，評分員需經相應培訓，評分需要15～25min。

（二）焦慮

帕金森病焦慮多與抑鬱伴發，常用檢查量表為漢密爾頓焦慮量表、Beck焦慮量表、Zung焦慮自評量表，但目前缺乏高質量的雙盲對照研究，所有量表均缺乏必要的臨床度量信息，需行進一步臨床研究以明確是否適用於帕金森病焦慮檢查(U級推薦)。Beck焦慮量表和Zung焦慮量表均為白評量表，評分約需10 min，而漢密爾頓焦慮量表為他評量表，評分員需經相應培訓，評分需15～25 min。

(三)精神病性癥狀

神經精神科問卷(Neuropsychiatric Inventory，NPI)是1個較好地用於篩查患者是否存在精神病性癥狀的量表。該量表採用結構式訪談，每一個問題開放式提問，對評分員經驗依賴相對較少，尤其適用於伴有認知障礙的帕金森病患者。陽性癥狀量表(Schedule for Assessment of Positive Symptoms)、陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale)以及統一帕金森病評分量表（UPDRS)第1部分均可用於帕金森病精神病性癥狀的評價。此外，帕金森病相關精神病性癥狀問卷(過去1個月；Parkinson』S disease—associatedpsychotic symptoms questionnaire，questions relate to thepast month)的使用也有文獻報道，但均缺乏高質量雙盲對照研究探討其敏感性，故對帕金森病精神病性癥狀檢查量表無特殊推薦。

診斷標準

(一)帕金森病抑鬱

目前尚無帕金森病抑鬱專用的診斷標準。Starkstein等研究發現，帕金森病患者經美國精神疾病診斷與統計手冊第4版(DSM一IV)抑鬱症診斷標準評價，DSM-IV抑鬱症診斷標準中所有與抑鬱診斷相關的9條標準，經統計學分析，具有統計學意義，提示DSM-IV抑鬱症診斷標準可用於帕金森病抑鬱的診斷，不需修訂。因此，帕金森病患者出現抑鬱癥狀，符合DSM一IV抑鬱症診斷標準，即可診斷為帕金森病抑鬱。

1．符合英國帕金森病協會腦庫診斷標準或中國帕金森病診斷標準確診的原發性帕金森病。

2．符合DSM—IV抑鬱發作診斷標準。

A．在連續2周內有5(或更多)項下述癥狀，並且是原有功能的改變，其中至少有1項是(1)或(2)，不包括顯然由於軀體情況所致的癥狀，或與心境不協調的妄想或幻覺。(1)幾乎每天大部分時間心境抑鬱，主觀體驗(感到悲傷或空虛)或他人觀察到(流淚)。兒童和少年可以是易激惹。(2)幾乎每天大部分時間對所有的或幾乎所有活動的興趣或愉快感明顯減低(主觀體驗或他人觀察到)。(3)沒有節食時體重明顯下降，或體重明顯增加(1個月內體重變化超過5％)，或幾乎每天都有食慾減退或增加。兒童要考慮體重沒有得到預期的增加。(4)幾乎每天都有失眠或睡眠過多。(5)幾乎每天都有精神運動性激越或遲滯(不僅主觀感到坐立不安或遲滯，而且他人能觀察到)。(6)幾乎每天都感到疲倦或缺乏精力。(7)幾乎每天都感到自己無用，或有不恰當的或過分的內疚(可達到罪惡妄想的程度；不僅是為患病而自責或內疚)。(8)幾乎每天都有思維能力或注意集中能力減退，或者猶豫不決(主觀體驗或他人觀察到)。(9)反覆出現死的想法(不只是怕死)，反覆出現自殺意念但無特定的計劃，或有自殺未遂，或有特定的自殺計劃。

B．癥狀不符合雙相情感障礙發作標準。

C．癥狀引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業或其他重要功能的損害。

D．癥狀不是由於物質(如成癮藥物、處方藥物)或軀體情況(例如甲狀腺功能減退)的直接生理效應所致。

E．癥狀不能用喪慟反應(即失去親人的反應)來解釋，癥狀持續2個月以上，或癥狀的特徵為明顯的功能損害、病態的沉浸於自己無用感、自殺意念、精神病性癥狀或精神運動性遲滯。

符合條件l和2即可診斷帕金森病抑鬱。

(二)帕金森病焦慮

目前無明確的帕金森病焦慮診斷標準。帕金森病患者伴隨焦慮癥狀，符合中國精神病性障礙分類與診斷標準(第3版，CCMD一3)焦慮症診斷標準，即可診斷帕金森病焦慮。

1．符合英國帕金森病協會腦庫診斷標準或中國帕金森病診斷標準確診的原發性帕金森病。

2．符合CCMD一3廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交恐懼症或強迫症診斷標準(四者具備其一即可)。

(三)帕金森病精神病性障礙

符合以下1—5條者即可考慮帕金森病精神病性障礙。

1．符合英國帕金森病協會腦庫診斷標準或中國帕金森病診斷標準確診的原發性帕金森病。

2．出現至少1個以下癥狀：幻覺、錯覺、妄想以及存在的

錯誤觀念。

3．精神病性癥狀在帕金森病發生之後出現，至少為帕金森病診斷1年後出現，多數為帕金森病診斷10年以後出現。

4。持續時間：幻覺、錯覺和妄想以及存在的錯誤觀念反覆發生，或持續1個月。

5．需排除其他疾病導致的精神病性癥狀，如路易體痴呆、精神分裂症、精神分裂樣疾病、伴有精神病性癥狀的情感障礙及藥物導致的精神病性障礙或譫妄狀態。

6．伴發情況：應註明有或無自知力，有或無痴呆，是否在抗帕金森病治療。

治療

本方案以美國神經病學學會(AAN)2006年發表的關於對帕金森病伴抑鬱、精神病性癥狀和痴呆表現的評估及治療實施方案，2010年AAN和2011年國際運動障礙學會發表的非運動癥狀治療實施方案為基礎，結合近幾年循證醫學證據而制定。

(一)治療原則

1．帕金森病抑鬱焦慮患者應行抗抑鬱、焦慮治療，以改善生活質量。

2．帕金森病患者出現幻視、錯覺等精神病性癥狀時，應依次考慮減量或停用苯海索、金剛烷胺、多巴胺受體激動劑或單胺氧化酶-B抑制劑；若癥狀仍無改善，則將左旋多巴逐漸減量；若採取以上措施仍有癥狀或錐體外系癥狀惡化，則宜選擇療效確切、錐體外系不良反應小的非經典抗精神病藥物，並爭取以最小劑量獲得最佳療效。

3．多巴胺替代療法與抗精神病治療是一對矛盾，一種癥狀的改善可能導致另一種癥狀的惡化，治療中應遵循的原則是儘可能用最少的多巴胺能藥物控制運動癥狀，用最低的抗精神病藥物劑量控制精神病性癥狀。

(二)治療選擇

1．抑鬱：抗帕金森病葯普拉克索具有確切的抗帕金森病抑鬱作用，可用於帕金森病抑鬱治療(B級推薦)，可以改善抑

鬱症狀，減少合并用藥。SSRI類抗抑鬱葯帕羅西汀常釋片和5一羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)類抗抑鬱葯文拉法辛緩釋膠囊對帕金森病抑鬱亦有確切療效，同樣可用於帕金森病抑鬱的治療(B級推薦)。三環類抗抑鬱葯地昔帕明和去甲阿米替林可以改善帕金森病抑鬱癥狀，可用於帕金森病抑鬱治療(C級推薦)，但需密切觀察有無認知功能下降、體位性低血壓以及心律失常的不良反應。阿米替林對帕金森病抑鬱的有效性證據不足，且有可能加重錐體外系癥狀，不予推薦。司來吉蘭在帕金森病患者中也有潛在的抗抑鬱療效(U級推薦)。除帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊外，其他SSRI及SNRI類抗抑鬱葯尚缺乏足夠的循證醫學證據證明其療效，但由於SSRI和SNRI類抗抑鬱葯不良反應較輕，也可考慮用於帕金森病伴發抑鬱癥狀的治療(U級推薦)。

2．焦慮：目前尚缺乏伴焦慮帕金森病患者藥物治療的循證醫學證據。帕金森病患者焦慮一般與抑鬱伴發，故抗抑鬱治療可以改善患者的焦慮癥狀，對於中度焦慮，可以使用苯二氮卓類藥品，如勞拉西泮或地西泮(U級推薦)。但要關注一些潛在的不良反應，如鎮靜狀態，加重認知功能障礙，平衡障礙增加跌倒風險。與普通人群相似，SSRI類藥品可以用於帕金森病驚恐發作、社交恐瞑以及強迫癥狀的治療(U級推薦)。

3．精神病性障礙：氯氮平可以改善帕金森病患者視幻覺、譫妄等精神病性癥狀，且不加重帕金森病運動癥狀，推薦用於治療帕金森病患者伴發的精神病性癥狀(B級推薦)，但需監測血常規，關注有無粒細胞減少。喹硫平可改善帕金森病精神病性癥狀，不加重錐體外系症，也可以考慮應用於帕金森病患者的精神病性癥狀治療(C級推薦)。不推薦奧氮平用於帕金森病精神病性癥狀的治療(B級推薦)。

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