治療糖尿病的藥物五花八門，有時連醫生都搞不清楚哪種最適合自己的病人。正巧，最近美國糖尿病協會更新了糖尿病的治療指南，冰球在這裡就和大家聊聊美國的最新糖尿病藥物指南。這篇有一些專業術語和拗口的藥名，適合醫生們複習，也適合有興趣的讀者閱讀收藏，需要的時候作為參考。

1型糖尿病的藥物指南

胰島素是1型糖尿病的主要藥物。我們身體分泌的胰島素分兩類，一類是持續分泌的基礎胰島素，幫助維持正常的空腹血糖；另一類則是間歇分泌，為了維持餐後血糖正常，稱為餐時胰島素。所以胰島素的注射最好也是模擬生理狀況。

人工合成胰島素分很多種。主要根據有效時間分類，有速效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素。1型糖尿病患者首選使用持續胰島素皮下注射，來最佳模擬人體胰島素的分泌。

普蘭林肽（Pramlintide），是一種能鈍化胰腺分泌胰高血糖素並增強飽腹感的藥物，被美國食品和藥物管理局（FDA）批准用於1型糖尿病。它能夠減輕體重並降低病人所需的胰島素劑量。

胰腺和胰島移植能夠治癒1型糖尿病，使葡萄糖水平正常化，但需要終身免疫抑制以防止排異和自身免疫胰島的破壞。由於免疫抑制可能產生的多重嚴重不良反應，胰腺移植應用非常少，目前只建議在1型糖尿病同時需要腎移植，或有複發性酮症酸中毒，及在藥物最佳化後仍有嚴重低血糖情況的患者中。胰島移植仍在研究中，考慮可能應用於因為疾病原因需要全胰切除術的人群中。

2型糖尿病的藥物指南

2型糖尿病的藥物種類非常多，我們先來看看美國用藥指南的主要更新點，然後再對各個藥物做出具體說明。

要特別指出的是，如果不注重控制飲食和鍛煉，再好的藥物也無法阻止2型糖尿病的發展，所以控制飲食和體重，加強鍛煉是第一位的。

1. 若無不適應或腎功能低下 （GFR<30）的情況，二甲雙胍是2型糖尿病的首選藥物。

2. 長期服用二甲雙胍有可能產生維生素B12的缺乏，所以長期服用的病人，特別是有貧血或周圍神經病變癥狀的，建議查一下體內維生素B12的含量。

3. 如果新診斷出來的糖尿病病人的糖化血紅蛋白（A1C ）>10% 、隨機血糖值超過16.7mmol/L、或有典型糖尿病癥狀的，考慮首先用胰島素和其他注射類藥物的組合。

4. 2型糖尿病藥物的選擇需要根據病人的情況和病人商量後決定，考慮因素包括效果，副作用，對體重的影響，及病人的偏好等。

5. 對長期血糖控制不理想及有動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，考慮使用恩格列淨（一種SGLT2抑制劑)或利拉魯肽（一種GLP-1受體激動劑），這兩個藥物在臨床試驗中顯示出有降低心血管疾病死亡率和全因死亡率（all cause mortality）的作用。

註：指南中雖然沒有提到，但最新研究表明達格列凈片也有類似效果。隨著更多的研究，很可能SGLT2抑制劑和 GLP-1受體激動劑這兩大類藥物都有心血管方面的保護作用。

二甲雙胍

毫無疑問，二甲雙胍是2型糖尿病的首選葯。

稱二甲雙胍為神葯也不為過，自從1922年被發現以來，我們對這個從山羊豆植物中提煉出來的藥物的機制還不完全清楚，但是研究表明它不但能降低血糖，還能降低心血管疾病風險；最新的研究發現它在癌症的預防和治療中也有作用。大自然的妙手神功是任何實驗室設計出來的藥物無法堪比的。

山羊豆 （圖片來自維基百科）

二甲雙胍副作用不大，常見為剛開始吃時腸胃不適，但如果從小劑量開始，慢慢加量，一般能很快適應。另外一個經常提到的副作用是乳酸酸中毒（lactic acidosis）。這個副作用在臨床中實際非常罕見，一般只有在腎功能極度低下或感染，脫水引起休克的狀態時才有乳酸酸中毒風險。

最近美國FDA 剛更新了二甲雙胍的藥物說明，只要腎臟腎絲球過濾率（GFR）在30以上都可以用（這個數字以前是60以上）。值得一提的是，由於二甲雙胍沒有專利保護，價格便宜，沒有藥廠會向FDA爭取更新說明的事，這次的說明更新是一群內分泌科醫生向FDA爭取來的。

總而言之，二甲雙胍效果好，價格便宜，副作用小，對體重影響不大（保持或減輕），除了腎臟功能極度低下的人群不適宜，絕大部分2型糖尿病患者都應該把二甲雙胍作為首選藥物。

如果用了三個月的二甲雙胍，沒能達到A1C的目標，那麼考慮在二甲雙胍基礎上加第二種藥物。

第二種藥物的選擇很多，在美國的指南中就有六種。它們各有利弊，建議醫生根據病人的情況和偏好與病人商量著決定用哪一種。下面我們來看看各類糖尿病藥物的優缺點，其中前六種為美國指南中推薦的第二種藥物選擇。

註： 文中有「？」表示提到的研究還未確定。

藥物類型：磺脲類 （sulfonylureas）

代表藥物：格列本脲，格列吡嗪，格列美脲

生理作用：增加胰島素分泌

優點：老牌葯，經過市場檢驗；降低微血管併發症風險；降 A1c效果好

缺點：有低血糖風險，體重增加

藥物類型：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones）

代表藥物：吡格列酮，羅格列酮

生理作用：增加胰島素敏感性

優點：極少低血糖風險，降 A1c效果好

缺點：體重增加，水腫，心衰，骨折，吡格列酮和增加膀胱癌關聯，羅格列酮和增加心血管疾病有關聯

藥物類型：DPP4抑制劑（DPP4 inhibitors）

代表藥物：西他列汀，沙格列汀

生理作用：增加胰島素分泌

優點：極少低血糖風險，對體重無影響

缺點：血管性水腫／蕁麻疹和其他免疫介導的皮膚反應，？急性胰腺炎，沙格列汀增加心衰病人的住院率

藥物類型：SGLT2抑制劑 （SGLT2 inhibitors）

代表藥物：卡格列凈片, 恩格列淨, 達格列凈片

生理作用：阻止腎臟對葡萄糖的回收，促進糖在尿里排出

優點：極少低血糖風險， 降體重，降血壓，與降低心血管風險及死亡率有關聯 （恩格列淨, 達格列凈）

缺點：多尿，尿道感染，低血壓，增加肌酸酐（短暫的），糖尿病酮症酸中毒

藥物類型：GLP-1受體激動劑 （GLP-1 agonists）

代表藥物：艾塞那肽，利拉魯肽, 阿必魯泰, 利西拉來, 度拉魯肽

生理作用：增加胰島素分泌, 減少胰高血糖素分泌, 延遲胃排空，增加飽腹感

優點：極少低血糖風險， 降體重，減少飯後血糖幅動，和降低心血管風險及死亡率有關聯 （利拉魯肽）

缺點：注射藥物，腸胃不適，？急性胰腺炎，在動物模型中出現甲狀腺c細胞增生及甲狀腺髓樣癌

藥物類型：基礎胰島素

代表藥物：甘精胰島素（glargine）, 地特胰島素（detemir）， degludec

生理作用：增強糖原的合成，降低葡萄糖的合成， 降低生酮作用

優點：高效，降低微血管併發症風險

缺點：低血糖，體重增加，注射藥物

下面還有一些藥物，由於效果和副作用不如上面幾種葯，在美國用的比較少。

藥物類型：格列奈類（meglitinides）

代表藥物：瑞格列奈，那格列奈

生理作用：增加胰島素分泌

優點：減少飯後血糖幅動，降低微血管併發症風險；降 A1c效果好

缺點：有低血糖風險，體重增加

＊註：這類藥物和磺脲類藥物特點很相近

藥物類型：甲型糖苷酶抑制劑（alpha-glucosidase inhibitors）

代表藥物：阿卡波糖, 米格列醇

生理作用：減緩腸道里碳水化合物的消化吸收

優點：極少低血糖風險，減少飯後血糖幅動，減緩前糖尿病向糖尿病發展，沒有系統作用

缺點：降 A1c效果一般，腸胃不適（脹氣，腹瀉），一日需服用三次（餐時）

註：這類葯對美國人群效果一般。有趣的是我曾聽國內的同行說過，阿卡波在國內比較受歡迎，因為便宜而且效果好，可能和國內高碳水化合物的飲食習慣有關。

藥物類型：膽酸聚合物（bile acid sequestrants）

代表藥物：考來維侖

生理作用：不確定，有可能減少肝臟對糖的生產及增加腸促胰島素

優點：極少低血糖風險，低密度脂蛋白

缺點：降 A1c效果一般, 便秘，增三酸甘油酯，有可能影響其他藥物的吸收

藥物類型：多巴胺受體D2激動劑（dopamine-2 agonists）

代表藥物：溴隱亭

生理作用：調劑下丘腦的代謝調節

優點：極少低血糖風險， ？降低心血管疾病風險

缺點：降 A1c效果一般，頭暈／昏厥，嘔吐，乏力，耳鳴

藥物類型：胰淀素模擬物（amylin mimetics）

代表藥物：普蘭林肽

生理作用：減少胰高血糖素分泌，延遲胃排空，增加飽腹感

優點：減少飯後血糖幅動，減體重

缺點：降 a1c效果一般，噁心嘔吐等腸道副作用，低血糖風險，注射，一日需多次服用 （餐前）