利益有共享，大病才能不出縣

「分級診療成功的前提是縣級醫院的專科能力能滿足區域內群眾的醫療需求。」4月14日，香港艾力彼醫院管理研究中心與社會科學文獻出版社共同發布的《醫院藍皮書：中國醫院競爭力報告（2017）》（以下簡稱「藍皮書」）中如此表示。

中國工程院院士鍾南山在藍皮書中提到，「分級診療體系重點是要讓病人流向以縣級醫院為主的基層醫院，現今國家醫療體系呈倒金字塔型。要改變整個醫療運行模式，使醫療資源和人力結構向正金字塔型轉變，需要縣級醫院有足夠的實力承擔『塔體』的中樞功能，否則分級診療難以實現。」

縣級醫院資源分布不均，綜合競爭力參差不齊，是制約「大病不出縣」和「分級診療制度」全面實施的主要因素。

縣級公立醫院主要提供縣域居民的常見病、多發病診療，急危重症搶救與疑難病轉診等醫療衛生服務，是農村三級醫療衛生服務網路的龍頭和城鄉醫療衛生服務體系的紐帶。目前，我國3000多個縣域內共有綜合縣級醫院（含中醫醫院）6000多家，服務範圍覆蓋約9億人。

醫院藍皮書對縣級醫院競爭力近年來的變化情況總結髮現，目前我國縣級醫院的發展具有以下三大特點：

1、縣級醫院的規模、服務能力有了較大的提升，但人才配置是短板。從服務能力上看，年門急診量、年出院量和年住院手術量的平均增長率分別為11.5%、7.9%、和8.7%，縣級醫院的工作量從2011年至2017年增長了近1倍。從規模上看，醫療設備自資產的平均增長率最大，為13.4%，全員人數、高級職稱人數和實開床位數的平均增長率分別為7.2%、6.2%和5.7%，但是高級職稱人數佔全院人數比例呈下降趨勢，平均增長率為-0.9%。從2011年醫改下沉到縣開始，縣級醫院迎來了良好的發展機遇，醫院設備、醫院規模有較大發展，服務量也迅速增加，但是，高級職稱人數比例呈現負增長。隨著醫院規模和診療人次的逐年增加，為了適應業務量增長，如果醫院在增員時高級職稱人數比例無法增長，醫院的服務能力和綜合競爭力將無法同比提升。

2、優質縣級醫院主要集中在東部經濟發達地區，尤其以蘇魯浙三省形成三足鼎立之勢。2016屆縣級醫院100強、300強和500強的70%左右都集中在華東、華中地區，地區差異大。縣級醫院100強的半數以上集中在江蘇（23家）、山東（23家）、浙江（15家）等東部沿海經濟發達省份，有11個省份沒有入圍100強，各省份間的縣級醫院競爭力水平差距大。這些差距說明大病不出縣在很多區域難以落實，或許這些區域可以從大病不出省做起。

3、縣級醫院與省域綜合競爭力協調發展格局未建立。各層級醫院的均衡發展是分級診療落實的基礎，但是大多數省份的縣級醫院的競爭力有待提升，這制約著分級診療的全面落實。

藍皮書指出，醫療資源的均衡化是人民健康權的保障，是分級診療有效落實的重要指標。打破醫療資源，特別是優質醫療資源的不均衡，需要動用多方面的力量，包括各級政府、各種類型社會資本通過技術協作、醫療聯合體、託管等方式讓各級醫院，尤其是縣級醫院這一覆蓋人群最廣的醫療服務提供主體均衡發展而壯大起來。

針對如何實現醫療資源的均衡化這一問題，香港艾力彼醫院管理研究中心主任、醫院藍皮書主編庄一強表示， 「在實現醫療資源均衡化的過程中，醫療技術是核心，利益共享是動力，IT技術是手段，行政政策是方向。」

關於利益共享，庄一強提倡「3-3-3原則」，即30%的遠程會診病例交給基層來做，30%的病例上轉到大醫院，還有30%的病例由大醫院醫生下到基層帶領基層醫務人員做，這樣既能保證上下級醫院共同的利益，又能對基層起到帶教、幫扶的作用。

作者 | 鄭琪

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