一名麻醉醫生的就診經歷……

本案例筆者，具有普遍而全面的醫療基礎知識，在就醫以及整個診療過程中，從患者和主診醫師兩個不同角度解讀疾病診療過程，對疾病診療方案的決策（與治療結果直接相關）過程進行剖析，對醫患雙方容易出現錯誤理解或者分歧的關鍵步驟進行點評，剖析醫療決策形成的各個環節，供臨床參考。

現代醫療技術水平日新月異，給患者提供更加可靠的診療技術與方案；同時，不同區域、不同層次的醫療單位及其醫務人員的醫療技術水平的差異、不同文化背景、不同認知能力的患者對於診療方案的理解和接受能力又各不相同；每個人的價值觀不同，醫療的期望值、滿意度也不一致，臨床診療中就需要根據不同人群、不同情境進行科學的醫療決策。

1、病史簡述

患者，男，47歲，大學本科學歷，主任麻醉醫師。體檢（CT）左下肺胸膜下結節0.8cm×1.0cm，發現10天（去年同期體檢無異常），局部增強CT顯示以下特點：無毛玻璃樣改變、界限較清晰，但局部毛糙，整體顯露膨脹性生長特點；雙肺肺紋理清晰，無明顯支氣管炎或肺部炎性表現。一般血生化檢查均正常、腫瘤標誌物檢查均陰性。患者1個月前有反覆、長時間感冒，遷延不愈，期間發燒3天，口服抗菌治療5天。吸煙史23年，3支/日~4支/日。院內外會診意見：（1）呼吸內科、放射科會診意見：抗菌消炎治療1個月後複查。（2）2位不同三甲醫院的胸外科專家意見：胸腔鏡下手術切除。

2、醫療決策過程

患者參與了所有放射科醫師、呼吸內科醫師以及胸外科專家的讀片分析過程：結合病史，呼吸科醫師認為有必要排除炎性結節，如果選擇該方案，可能有下面的結局：（1）複查顯示結節縮小，可基本確診炎性結節；（2）複查後結節無明顯改變，仍然不能確診；（3）如果是惡性腫瘤，則耽擱了有效治療時間。當然，在抗菌消炎的同時，可以進行其他相關輔助性檢查：血液、痰（或培養）檢測肺結核桿菌、經纖維支氣管鏡活檢或CT引導下經皮肺穿刺活檢（陽性檢材有確診意義，陰性檢材則仍不能確診）。胸外科醫師的結論基於以下分析推斷過程：（1）胸外科手術技術的進步，手術成功率大幅提高，圍術期併發症極低。結節在左下肺胸膜下，手術成功的把握更大；（2）如果術中冰凍病理報告為炎性病灶，胸腔鏡下左下肺「楔型」切除對肺功能影響有限，且術後恢復較快；（3）患者雖然吸煙不多，但煙齡較長，CT影像學難以排除惡性腫瘤，如果是惡性腫瘤，則進展較快，必須立即手術切除，但是存在誤診誤治的風險，這個風險顯然由患者本人承擔；（4）相對於內科治療方案，外科手術有短時間內獲得疾病明確診斷、避免疾病治療被延誤的優點；傷及「無辜」是最大的缺點。

3、醫療決策的影響因素

現代醫學向專科化、精細化發展，一方面有利於醫學專科的深入發展、有利於專科化醫學管理模式的形成，同時也面臨醫學決策的局限性，甚至存在偏差和失誤^[1]。臨床醫師主觀上更傾向於選擇自己熟悉的、有把握的臨床診療路徑，可能忽略了或者沒有深入了解其他的診療路徑；對於不同的臨床診療路徑缺乏有效的、充分的對比研究，產生局限的、片面的醫療決策並傳導、影響到患者的抉擇。採用循證醫學的臨床決策方法可以有效避免這樣的差錯和失誤^[2]：(1)確定臨床實踐中遇到的問題；(2)檢索有關醫學文獻；(3)嚴格評價檢索的文獻；(4)應用最佳證據指導臨床決策；(5)通過臨床實踐、評估決策結果。

什麼是最好的治療方案？每一位醫療專家從自己的知識結構出發，可能有不同的定義。患者依賴於「專家」的診斷以及推薦的治療方案並最終形成患者自身對治療方向的偏好。以Graves病（瀰漫性甲狀腺腫伴功能亢進）為例，60%多的美國醫生認為服用放射性碘劑是最好的治療手段，但是，僅有22%的歐洲醫師和11%的日本醫師採取相同的治療手段。醫務人員的健康素養不僅促進其自身健康水平提升；更有助於健康信息的有效傳遞、降低醫患溝通不暢造成的負面影響^[3]；因此，醫務人員的知識結構、健康素養同樣影響了醫療決策過程。健康素養的形成涉及心理學和認知科學等多種科學，與個體成長經歷、就醫經歷甚至從周圍親戚、朋友中獲取的信息密切相關，目前我國醫務人員的健康素養合格率（66.5%）有待提高^[4]。

保守治療抑或手術治療?最終的抉擇權在患者手裡。醫生告知患者治療方案的療效、益處以及風險；而患者告知醫生他對疾病以及相關風險的看法和疑慮；最後醫生啟發患者對醫療過程中的診治等相關問題作出正確合理的選擇——醫患共同決策，讓患者參與到自己的醫療決策中，增加患者的遵醫行為，提高患者的依從性^[5]，規避臨床診療決策中的失誤或偏差可能造成醫療質量的下降和患者身心的嚴重損害，減少醫患衝突的風險。

在本案例中，患者從接受體檢報告的那一刻起，就承受巨大的心理壓力，寢食難安。目前，肺癌的相關癌性指標的特異性、敏感性都不強，就現有的病史資料和CT影像學資料判斷肺癌的可能性，呼吸科醫師的判斷是45%，胸外科醫師的判斷是75%。醫學工作者習慣於用百分數來描述對於某一疾病診斷或者結果的判斷。醫學中有關概率性的結論，適用於大樣本的群體，就某一患者而言，即使是15%與85%概率傾向也沒有實質性的差別，因為結果總是排他性的，即非此即彼，體現了醫療決策的不確定性。臨床不確定型決策有「效益最大化」、「損失最小」、「介於收益最大和損失最小」、「機會成本最小」、「期望收益最大」等多種決策目標和原則^[1]，更多地受到臨床醫療以外心理學、認知學、經濟學、社會學等多種因素的影響。因此，在與患者溝通時，醫務工作者必須對可能實施的治療方案進行充分的闡述：分析方案實施後可能帶來的結果或者不良後果，對於不良後果又有什麼補救措施或手段；必須提供不同的治療方案以供選擇，比較各自的優點和缺點，從患者基礎情況出發（年齡、基礎疾病、對治療的耐受程度、預期目標、經濟承受力等），提供主治醫師的合理建議。同時主治醫師必需認真傾聽患者對疾病故事的敘述，敘事過程是患者自我疾病觀、生死觀、醫療觀的表達，暗含著患者最本質的意識、信念和意圖，醫生參與這一過程是對患者愛的表達，心理的疏導、撫慰和安頓^[6]。人本主義由此體現，心靈的交流幫助醫生和患者一起制定個體化的治療方案，顯然此方案更適合并且患者更願意採取，這有利於提高患者的依從性。

本案例患者擁有充分的醫療知識，對於本單位胸外科手術、麻醉風險的可控性、安全性有足夠的信任；自信身體的創傷、疼痛、術中肺功能的損害都是可以恢復的；而癌症的早期治療機會一旦失去卻是不可補救的。基於以上認識，自願選擇「部分肺功能的損害換取生命安全」的手術治療方案。患者的治療目的是明確的：優先排除和解除癌症對生命的威脅；優先排解「癌症」對患者精神、心理乃至社會、家庭可能存在的長期「壓迫」。大部分患者或者家屬對於疾病的進展、各種治療方案的目的、各種技術手段的優劣很難做出客觀、全面的評價，更無從做出抉擇，他們依賴主治醫生給出的建議，而對於醫療過程或多或少地心存疑慮。因而要充分發揮敘事醫學的強大功能^[6]，通過可比性案例的分享，樹立患者治療疾病的信心，積極應對治療過程中出現的不良反應；醫患共同決策，對治療目的或預期達成統一認識，避免醫療糾紛的發生。

有些患者會對麻醉醫生說「我不怕死，就怕疼」。這不僅反映患者面對手術傷害的緊張狀態，也映射出對麻醉效果不信任的心理，這種負向的心理效應對手術中的麻醉管理效果具有很大的干擾作用。如果對於現代醫學技術（胸外科手術技術、麻醉技術）沒有充分的信任、如果患者的基礎生理條件發生了改變（例如老年、心肺功能不全、高血壓、糖尿病等），最終的醫療決策行為也會發生改變。在新醫學模式下，僅僅以科學數據和生物學技術為基礎的臨床決策存在很多偏差和失誤。臨床決策不僅體現在技術的有效性，更重要的是技術的適宜性；標準化的技術規範必須滿足個體化的患者需求^[7]。

4、病例結果

術中冰凍提示「炎性反應伴部分機化」，也就是炎性結節。按照一般邏輯，那就是「白挨了一刀」，這往往是電影情節里醫療糾紛的緣由。因此，在醫患關係中，我們必須明確一點，醫療方提供充分的深入細緻的病情分析、提供多種診治手段和方案、提供善意的參考建議，通過共同決策，將最終的決策權歸還到患者及其家屬手裡。如果患者接受治療方提供的治療方案，等同於認可可能出現的預後及不良後果。

就本案例進行回放，如果在手術之前讓患者許願，希望獲得的結果顯然就是「白挨一刀」，炎性結節總比癌症更可愛。「挨了這一刀」，切除了肺上的陰影，也切除患者心理上的陰影，從麻醉中醒來就重新回到陽光燦爛的日子。

也許，十年以後，肺癌相關特異性指標的發現、CT引導下經皮肺穿刺活檢技術的提高、生物基因工程在臨床診療中的應用，可以避免出現「白挨一刀」現象。

參考文獻

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[2]何權瀛.如何科學地制定臨床決策：循證醫學、指南共識、精準醫學、整合醫學與臨床決策[J].醫學與哲學,2016,37（6B）：1-4.

[3]張璐.健康素養的兩種研究視角[J].職業與健康,2014,30(12):1708-1710.

[4]周芯蕾，安欣華，彭素標，等.北京市石景山區醫務人員健康素養調查及其影響因素研究[J].中華健康管理學雜誌,2015,9（2）:127-129.

[5]高峰，趙明傑.醫患共同決策最新研究進展[J].醫學與哲學,2016,37（1B）：1-4.

[6]王玲，馬俊，甘代軍.敘事醫學對提高患者依從性的影響[J].醫學與哲學,2016,37（3B）：71-73.

[7]張錦英，王昊.臨床醫師非技術性能力與臨床診斷決策：以麻醉醫師為例[J].醫學與哲學,2016,37（2B）：5-8.