頸動脈出現斑塊，應用他汀治療能使其縮小嗎？

故事背景：一位55歲的患者，最近體檢時發現，血脂偏高，還有頸動脈斑塊。聽說頸動脈斑塊發展下去會堵塞血管，導致腦梗死，所以我很擔心。請問：頸動脈斑塊能夠縮小嗎？要不要服用他汀降脂葯？

近年來頸動脈超聲檢查普遍開展，很多人被發現有頸動脈斑塊，同樣會問到這個問題。這個問題無法一概而論，應結合頸動脈狹窄程度、是否存在心血管病或心血管病危險因素以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平綜合考慮。

一、頸動脈斑塊能縮小

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）包括冠心病、動脈粥樣硬化性卒中和外周血管疾病，其病理基礎是動脈粥樣硬化（AS）。

AS是脂代謝紊亂和炎症性血管疾病，他汀類藥物具有調脂和抑制炎症作用，臨床試驗證明他汀治療可以逆轉AS斑塊，降低心血管事件。

二、他汀逆轉斑塊的目標值

他汀治療顯著降低LDL-C同時升高HDL-C，才能逆轉AS斑塊。

多項研究證明：他汀治療後LDL-C顯著降低到1.4～2.1mmol/L，冠脈斑塊保持不進展；若同時升高載脂蛋白A1（Apo-A1）＞9％，達到1.35～1.5g/L和HDL-C＞8％達到1.2～1.4mmol/L，可以觀察到冠狀動脈斑塊的逆轉。

三、他汀逆轉斑塊的時間

國外研究發現，使用他汀類降脂葯1年以上不穩定斑塊（脂肪含量高的斑塊）有減少的趨勢；使用阿托伐他汀鈣10~80mg，6個月能使頸動脈斑塊趨於穩定。

國內一項研究發現，採用20mg/d阿托伐他汀鈣治療無癥狀性頸動脈斑塊患者，發現治療3個月能有效降低血TC、LDL、TG，治療後6個月HDL明顯升高；使用18個月以上能夠減少斑塊面積，使斑塊趨於穩定。

四、推薦的他汀品種和劑量

2016版《ASCVD患者逆轉斑塊他汀治療專家共識》推薦的他汀和劑量如下：

瑞舒伐他汀：10~20mg；阿托伐他汀：20mg。

首次服用藥物後２～３個月複查血脂、肝酶、肌酶、血糖，根據血脂水平調整他汀劑量，降低LDL-c＜2.1mmol/L，同時升高Apo-A1＞9%（高於1.35g/L）和HDL-c＞8%（高於1.2mmol）。

五、存在頸動脈斑塊，需要應用他汀治療嗎？

若頸動脈斑塊導致了頸動脈明顯狹窄（狹窄≥50%），應該立即接受他汀治療，將LDL-C控制在2.0mmol/L（最好1.8mmol/L）以下。並且多數患者還應考慮接受阿司匹林抗血小板治療。

若頸動脈斑塊未導致明顯狹窄（狹窄程度＜50%），則需要評估患者是否存在心血管病或其他心血管病危險因素。可有以下幾種情況：

1. 已確診冠心病或缺血性卒中，無論頸動脈有無明顯狹窄均應立即接受他汀治療，將LDL-C控制在2.0mmol/L（最好1.8mmol/L）以下；

2. 無冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病並伴高血壓，也應服用他汀將LDL-C控制在2.0mmol/L（最好1.8mmol/L）以下；

3. 患有糖尿病，且LDL-C＞2.6mmol/L，需要接受他汀治療；

4. 慢性腎病（III期或IV期）且LDL-C＞2.6mmol/L，需要接受他汀治療；

5. 存在高血壓或其他危險因素、且LDL-C＞3.4mmol/L，建議應用他汀治療將LDL-C降至＜3.4mmol/L。

六、逆轉斑塊他汀治療的安全性

1、他汀治療新發糖尿病風險增加9％，強化他汀治療時增加12％。但，國內外專家一致認為，他汀治療的獲益遠遠大於新發糖尿病風險風險。

2、常規劑量他汀引起轉氨酶升高超過3倍正常值上線（ULN）的患者不超過1％，大劑量他汀治療可在2％～3％患者中引起轉氨酶升高超過3倍ULN。

3、他汀引起肌病的發生率為1.5％～5％，抑制CYP3A4酶活性的藥物可延緩他汀代謝，引發肌酶或肌病風險升高。

4、他汀存在失憶和意識模糊方面的不良反應，但此類不良反應通常並不嚴重，停葯後通常會消失。

對於高齡、低體重、肝腎功能異常、曾有藥物不良反應史的患者，應慎重衡量臨床獲益與藥物不良反應風險，權衡利弊，注意相關指標監測和藥物劑量的調整。

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