中醫十大名方之小青龍湯，從古至今救人無數

北京中醫藥大學 陳明，右上角點「關注」，帶你走進中醫的神聖殿堂。

張仲景用小青龍湯治療寒飲咳喘證，什麼是寒飲咳喘呢？也就是寒性的水飲引起的咳嗽、氣喘病，這種咳喘病的表現特點，茲通過一個病例加以說明。

寒飲咳喘的特徵

2006 年10 月份初的一次晚診時，進來一位50多歲中年女士，她的裝束打扮引起了我的注意，外披棉襖，內穿兩個毛衣，脫掉棉襖，見前胸與後背都有凸起物，看我有疑，這位女士就從衣服內取出兩件東西，一看是兩個大熱水袋，前胸放一個，後背放一個。病人對我說，她患支氣管哮喘多年了，一到秋冬季節天氣寒涼時哮喘就會發作，發作時胸部憋悶，氣喘不能平卧，睡覺時須背後墊上兩床被子半卧，呼吸才能稍感順利，若完全平卧則氣短憋悶，出不來氣，異常辛苦。大口大口吐痰，痰液非常稀薄，像水一樣，很涼，自感口腔、舌頭都是涼的。極度怕冷，尤其是背部最涼，像是背一個冰塊一樣。秋冬季節不敢洗澡，一洗澡就感冒，一感冒哮喘即發作，所以病人一個月也不洗一次澡了，洗澡時要開上兩個「浴霸」燈，舌面上有很多水。這就是寒飲咳喘。

患咳喘病的朋友，自己也可以判斷是否屬於這一型，寒飲咳喘基本有以下幾個特點：

（1）咳喘，痰多色白，質地清稀寒涼，或落地為水，或如蛋清狀，觸舌覺冷；

（2）其喘在秋冬天氣寒冷時發作或加重，春夏天氣暖和時減輕或痊癒；

（3）發作時氣喘憋悶，氣短，甚則不能平卧於床；

（4）或面有水色（面部青灰或黎黑色）、水斑（面部色素沉著，或眼周暗黑）、水氣（面部虛浮、眼瞼浮腫）、水苔（舌苔白滑、水滑，甚至舌面津垂欲滴，舌尖發涼，舌質淡嫩而胖）。寒飲咳喘多見於流行性感冒、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、老年性肺氣腫、肺心病、小兒百日咳、咳嗽變異性哮喘（慢性咳嗽）等。

寒飲的來源

那麼，寒與飲是從哪裡來的呢？這裡的水飲是從中焦脾胃而來。《傷寒論》講「心下有水氣」，「心下」，就是指胃脘部，因胃在心臟的下面，所以古人稱「胃」為「心下」。胃居於中焦，中焦水飲的產生，是脾胃對水液代謝的功能失常所致。脾主運化水濕，其功能紊亂，就會使水飲停於中焦。但停於中焦的水飲，往往會上犯於肺。肺是一個嬌臟，拿通俗的話說就是性格很嬌氣，因為肺臟內是空虛的，所以易受邪氣的侵犯，特別是痰飲侵犯，肺就會變成一個痰盂一樣，於是就會出現咳嗽、氣喘、吐痰的癥狀，所以古人說：「脾為生痰之源，肺為貯痰之器。」至於肺中的寒，主要有兩個來源：一是感受外寒，二是飲食寒涼。《黃帝內經》所說的「形寒寒飲則傷肺」，就是指的這種情況，所以有氣管病、肺病的人，一受涼或一吃涼飲、冷食即發作。

小青龍湯是首選方劑

那麼，對寒飲咳喘病怎麼治療呢？張仲景使用小青龍湯。

小青龍湯組成：麻黃，桂枝，乾薑，半夏，細辛，五味子，白芍，炙甘草。方中用麻黃、桂枝以解外寒，用乾薑、細辛、五味子、半夏、白芍以化內飲。尤其是乾薑、細辛、五味子三味，被認為是仲景治寒飲咳喘的核心藥物，與麻黃、桂枝等相配伍，則溫中有滋，散中有斂，在使寒與飲俱從汗而解的同時，又可防止肺氣耗散。

臨床上，若肺寒偏重，則乾薑、細辛用量大於五味子。如久咳肺虛，又當酌情加重五味子用量。本方重在溫化寒飲，不論有無表證，但見咳嗽氣喘，痰稀而冷，舌苔水滑，脈象浮弦或弦緊者，皆可考慮使用。

上述病人就是典型的寒飲咳喘，我用了小青龍湯，因寒氣較重，又加制附子10 克，這樣就等於合上了《傷寒論》里的「麻黃細辛附子湯」。麻黃細辛附子湯對心肺寒冷導致的背寒有特效。然而患者服用一周，效果卻平平，查其癥狀表現，仍屬寒飲不化，於是加重劑量，乾薑由上次10克加至20 克，細辛由6 克加至10 克，附子由10 克加至18 克，又服用一周，咳喘減輕，痰也變少，背也沒有那麼涼了。前後服用小青龍湯方4 周，乾薑用到25 克，細辛用到15 克，附子用到30 克，所有癥狀都基本消失，後用茯苓桂枝白朮甘草湯合二陳湯（陳皮、半夏、茯苓、甘草）善後。第二年11 月份該病人來門診看感冒，說一年多來哮喘未有發作過，本次感冒也沒引起哮喘。

對於此類冬天易發的疾病，中醫還經常採用冬病夏治的方法：

可用麻黃、細辛、白芥子等葯研末，醋調，貼於肺俞穴（第三、四胸椎棘突之間，背正中線旁開1 寸5 分。頭伏貼第一次，一次10 天，可到三伏結束，共4 次，對寒性咳喘有很好效果。在小青龍湯中，張仲景用於化寒飲的配伍：乾薑、細辛、五味子，是治療寒飲的代表藥物，在《金匱要略》里治療寒飲證也基本上使用這幾味葯。

乾薑與生薑、炮姜的區別

乾薑是治寒證的良藥，先前我們說過生薑，可以溫胃、止嘔、散水。可能我們要問，那乾薑與生薑是一物嗎，是否把生薑晒乾了就是乾薑呢？作用有什麼不一樣呢？

在張仲景那個時代，所用乾薑即為將生薑切片晒乾，直到明代李時珍《本草綱目》問世，提出「乾薑以母姜造之」，隨將生薑、乾薑區別為二物。生薑就是新出的姜，表面一般都是黃色的。乾薑也叫老薑，就是隔年的姜，做姜種的，可以驅寒。俗話說：姜還是老的辣。實際上，我們現在使用的生薑與乾薑，主要的區別是採收的季節不同。夏季秋季，正值姜根莖生長的旺盛期，此時收采作蔬菜用的即是生薑，姜農稱之為嫩姜、鮮姜、子姜，不管鮮品或干品，均是生薑的性味，用於解表或止嘔。如將此生薑栽種於土中，只會長莖長葉，而不會再長出姜的，故姜農叫其為子姜，原因即在於此。晚秋或入冬採收的生薑，姜質老熟充實，含水量少，姜味辛辣濃厚，既可做姜種，也可做藥用。不管幹品鮮品，均具備中藥乾薑的性味。所以，乾薑、生薑本源於一物，其中生薑長於發散風寒，又能溫中止嘔；乾薑辛熱，燥烈之性較強，長於溫中回陽，兼可溫肺化飲。

小青龍湯用乾薑有二個作用：一是溫肺化飲，乾薑很燥熱，可以將犯於肺的痰飲蒸化掉，咳喘自止；二是溫中化飲，因為小青龍湯治療的寒飲是從中焦而來，乾薑是溫中焦的首選藥物，通過溫化中焦痰飲，以根絕其痰飲犯肺的根源。

另外，臨床使用還有一個炮姜，炮姜是將乾薑炒黑，但最好是用熱沙燙至表面膨脹。其性苦溫澀，辛散作用大減，善溫中止瀉，兼能止血。所以，古人有「生薑走而不守，乾薑能走能守，炮姜守而不走」之說。

關於「細辛不過錢」

細辛，屬於馬兜鈴科植物，性味辛溫，入肺、腎、心、膀胱經，具有溫經散寒、解表、化飲的功能，可以治療風寒感冒、頭痛、咳喘及少陰心腎虛寒證。在《傷寒論》里有5 個方子使用過細辛，小青龍湯內用細辛，是三個作用一起使用。細辛是治寒飲證最恰當的藥物，所以張仲景用的量很大——三兩，相當於現在的45 克多。但現在認為細辛含有馬兜鈴酸，可以損傷腎功能，主要損傷腎小管的功能，因此不少醫生在使用這味葯時有顧慮，古人也提出「細辛不過錢」的看法，其實這是一個認識上的誤區。

關於「細辛不過錢」，語見《證類本草》引南宋·陳承《本草別說》，「細辛若單用末，不可過半錢匕，多則氣悶塞不通者死。」又見李時珍《本草綱目》引陳承曰：「細辛若單用末，不可過一錢，多則氣悶塞不通者死。」二書所引雖有量的差別，但皆示所謂「細辛不過錢」是指單用藥末沖服而言，並非指用於湯劑配伍的情況。細辛的確有毒，其毒為揮發性極強的物質——黃樟醚，如果將細辛研粉吞服，則有毒物質全部吸收，劑量超過3 克，就有可能中毒。但該物質在高溫條件下容易被破壞，煎煮30 分鐘後大多已揮發，所剩不過1/50，幾乎無毒。從仲景在小青龍湯中使用細辛三兩（相當於現在用量45 克余）亦可得到驗證，細辛在湯劑中使用的量，與一般藥物無異。現代臨床作湯劑使用時，一般以 6~15 克為宜，是比較安全的。

關於五味子的使用

五味子本是一個酸斂葯，似乎在溫化寒飲的時候不適合使用，豈不知這正是經方組方配伍的奧妙所在。五味子在小青龍湯中使用是為了收斂肺氣，以防止麻黃、桂枝、細辛、乾薑的發散、溫燥太過，同時又可通過肅斂肺氣而達到止咳平喘的目的。小青龍湯中麻黃、細辛具有很強的辛味，喝到嘴裡麻麻的，乾薑很辣，五味子酸味很強，所以小青龍湯就像一碗酸辣湯。五味子的收汗作用，能夠保護心臟，後世的生脈飲中使用五味子，就是治療心臟氣陰兩虛的，有強心作用。此外，五味子通過酸斂作用還可以收小便，用來治療小兒、老人腎虛遺尿。

使用小青龍湯的注意事項

小青龍湯畢竟發散力大，能上耗肺氣，下拔腎根，虛人誤服可致手足厥冷，氣從少腹上沖胸咽，其面翕熱如醉狀（張仲景原話）等副作用。因此，服用本方應中病即止，不可久服。一旦病情緩解，即改用苓桂劑（如茯苓桂枝白朮甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓甘草湯等）溫化之，張仲景主張用茯苓桂枝五味子甘草湯。也可以使用宋朝《和劑局方》的方子二陳湯（橘紅、半夏、茯苓、炙甘草，與生薑、烏梅同煎），以燥濕化痰、理氣和中善後。

小青龍湯可治多種疾病

小兒百日咳：劇烈陣咳，數十聲連續不絕，弓腰曲背，涕淚俱下，面色青紫，痰吐出後咳方緩解。過一會兒，咳聲又起，如此反覆發作，有時一晝夜達幾十次。延續數月不愈，故名百日咳。如咳痰稀色白的，用小青龍湯加百部。對小兒一般性咳嗽屬於寒的，小青龍湯都有很好效果。寒性鼻炎：對冷氣過敏，一遇冷氣或秋冬晨起氣溫低時即打噴嚏，有的一陣噴嚏達幾百次，流清涕不止，用紙巾把鼻子都擦疼了，鼻頭紅紅的，有時鼻子很癢、眼睛癢、流淚，即為寒性鼻炎，小青龍湯有迅捷之效果。

腹瀉（結腸炎）：一二十多歲青年男子，腹瀉5 年多，醫院檢查診斷為結腸炎。每日大便3~4次，如果食冷物則腹瀉頻繁，所瀉下物多為黏黏的、稀稀的東西，夾有不消化的食物。這個病人的治療過程，曲折複雜，非常費力，我用過健脾止瀉、溫腎止瀉、寒熱並用等多種方法，均收效不大。所幸，該病人對我「一往情深」，非常地配合，後來我想肺與大腸相表裡，張仲景講小青龍湯的治療時也提到「或利」。利，就是下利，包括我們現在說的泄瀉和痢疾，多是指泄瀉。或利，就是寒飲犯肺的病人中會有一部分出現腹瀉的，這個病人每次受涼感冒必有咳嗽，吐稀白痰，說明有肺中寒飲的潛症。後來，就改用小青龍湯加砂仁、焦白朮、破故紙，服用一周，效果明顯，後3 天每日大便1~2 次，大便的形狀也好了很多，前後服用1 個多月，期間雖有反覆，後來大便基本成形，每日1 次。改用茯苓桂枝白朮甘草湯加五味子調理善後。

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