名醫江爾遜辨證治療腹脹案4則，非常寶貴的中醫經驗

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01脾虛氣滯

代某，男，44歲。1986年4月7日診。

腹脹半年余，近來日漸加重，彎腰亦感困難，午後尤甚，納可，大便初溏，矢氣臭穢，舌質紅，苔薄黃，脈弦沉。

辯證為脾虛氣滯，投以厚朴生薑半夏甘草人蔘湯加減：厚朴、黃芪各30g，法半夏、白朮、乾薑各10g，甘草5g，南沙參、茯苓各15g。服3劑，腹脹消失。

按：厚朴生薑半夏甘草人蔘湯見於《傷寒論》太陽病篇：「發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人蔘湯主之。」原治汗後脾虛，氣機壅滯而生脹滿，但臨證不必拘泥。只要證屬脾虛氣滯，以「腹脹滿」為主症者，即可用之。嘗見治此證有慣用香砂六君子湯者，往往取效較緩。雖二方同有健脾理氣之功，但香砂六君子湯更長於濕中散寒，而稍遜於寬中除滿；此方重用厚朴為君，特長於寬中除滿，取效迅捷。故余治脾虛氣滯腹脹，恆首選此方，取效後輒可改用六君子湯或香砂六君子湯善後。

02心脾兩虛

萬某，女，20歲，教師。1985年7月8日診。

腹脹10個月余。因長期伏案工作，夜以繼日，漸致頭昏失眠，多夢紛紜，食不知味，脘腹脹悶。曾服天王補心丹、硃砂安神丸、保和丸等乏效，腹脹反而加重。

刻診：面色蒼白，頭昏失眠，心悸、乏力，自覺脘腹脹滿難受，但按之柔軟而不拒，終日不知飢，勉強進食兩許，便感胃脘堵塞，腹脹有加，舌質淡苔薄白，脈細乏力。擬細乏力。

擬診為心脾氣血虧虛，胃氣不降。投以歸脾湯合六君子湯加味：黃芪30g，南沙參、建曲、麥芽各15g，茯苓12g，陳皮、白朮、當歸、酸棗仁、法半夏、廣木香各10g，炙甘草3g

服4劑，腹脹明顯減輕，已知飢，每日可食8兩，余症亦稍減。原方加厚朴20g，乾薑6g，又服4劑，腹脹消失。乃囑其晨服歸脾丸10g，晚服香砂六君子丸12g，未及1個月，頭昏、頭脹、心悸、乏力諸症漸愈。

按：長期伏案工作，思慮勞神，則心血暗耗，既而脾失濡潤，焉能升清？《內徑》云：「脾氣不濡，胃氣乃厚」，何能降濁？脾胃升降失調，腹脹在所難免，此乃「二陽之病發心脾」之要妙也。陳修園曰：「歸脾湯，二陽旨」，故選歸脾湯合六君子湯加味，養心血，健脾氣，升脾兼降胃，實為圖本之治。

03濁陰凝聚

於某，男，23歲。1970年6月30日診。

患者素體健壯，因常深夜自學，每飲苦丁茶解乏，未及1年，漸感納食不香，食後胃脘滿悶，腹脹。醫予消導、理氣皆不效。因見其舌苔黃膩，又予甘露消毒丹、中滿分消丸，共服10餘劑，黃膩苔未退，腹脹益甚，遷延半年，納食日減，身體減贏瘦。

刻診：面白神疲，氣短懶言，腹脹凌晨加劇，伴胃脘滿悶，無論空腹或食後，腹部均澎澎脹滿，腹中雷鳴，連連噯氣，舌淡苔黃膩，脈沉弱。

擬診為脾胃陽虛，濁陰凝聚。投以附子理中湯：熟附片（先煎）、党參、白朮各15g，乾薑10g，炙甘草3g。服2劑，腹脹削減，後予附子理中丸，每次10g，日服3次，服至漸消，余症亦漸瘳矣。

按：苦丁茶性味寒苦，病者竟日夜頻頻飲此濃茶，幾近1年，未有不戕伐脾胃陽氣者。脾胃腐熱，運化精微，濁陰易於凝聚。《內經》云：「寒氣生濁」，「濁氣在上，則生?脹」，腹脹之作在所難免。而舌苔黃膩，似乎屬熱，實乃「茶客家」之常見苔；且舌質淡，更為寒傷中陽，陰霾上布之徵。故而理氣消導，徒傷脾胃；清熱利濕，尤耗中陽。又前賢云：五臟之虛，窮必及腎。凌晨腹脹加劇，腹中雷鳴，是脾胃陽虛已涉陽矣。故予附子理中湯（丸）溫中祛寒、補陽破陰，緩緩奏功。

04寒實氣滯

魏某，女，50歲。1986年8月20日診。

半月來少腹?脹，微痛，不拒按，腰亦墜脹，舌質淡苔薄白，脈弦沉。細詢起病之由，知其夏日喜食冷飲瓜果、吹電扇，擬診為虛寒腹脹，投以小建中湯加味。服2劑後，言納谷不馨，胃脘滿悶，時而噯氣，矢氣，遂改投保和丸加味。服2劑亦不效，病者惶悚。又經西醫多項檢查，均未見器質性病變。其時病者已卧床不起，少腹脹甚，拒按，疼痛無已時，3日未解大便，腰部脹墜亦劇，乃放膽投以厚朴三物湯加味：

厚朴30g，枳實12g，酒軍（後下）、小茴香、台烏、細辛、乾薑各10g。

服1劑後解大便3次，少腹脹滿、腰脹墜均大減，疼痛止。乃去大黃，厚朴減為15g，又腹1劑，少腹脹滿消失，腰亦不脹墜矣。

按：此案值得反思者有二：其一，忌乎「定向思維」。初診時舌脈為寒象，腹脹不拒按，遂診為虛寒腹脹，但服補中散寒方乏效；三診時少腹脹甚，拒按，3日未解大便，猜考慮為寒實氣滯。由此可見，疾病有時實在發展變化過程中，才逐漸暴露其真真象的。臨證時責乎審證精詳，當機立斷，方隨證變。其二，宜乎活用經方。厚朴三物湯治腹痛，仲景雖有明訓，但原治「痛而閉者」，其病機為實熱內積，氣滯不行，不宜於寒實氣滯之證。但余加小茴、台烏。細辛、乾薑等辛溫散寒之品，便成破氣攻積，溫散寒邪之方，投之奏速效。此亦活用經方，擴大其運用範圍一法。

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