李堅教授：剖宮產術後再孕的中期妊娠終止

編者按

曾幾何時，我國剖宮產率居高不下，隨著二孩政策的全面放開，因各種醫學因素要求在中期妊娠階段終止妊娠者有所增加，特別是伴有剖宮產史的孕婦人數亦大幅上升。剖宮產術後瘢痕子宮的中期妊娠中止隸屬高危和高風險人工流產範疇，故其引產方法及安全性成了婦產科同道們密切關注的話題。在「北京大學第三醫院婦女健康與生育安全高峰論壇」上，來自首都醫科大學附屬北京婦產醫院的李堅教授做了《剖宮產術後再孕的中期妊娠終止》的報告，中國婦產科網也就相關話題採訪了李堅教授。

剖宮產讓我們曾經種下的因，承受今日結成的果：

人工流產是指採用手術、藥物或兩者結合的人工方法終止妊娠。臨床上主要應用於：1.因避孕失敗等所致的非意願妊娠的終止，作為避孕失敗的一種補救措施。2.因醫學原因不宜繼續妊娠，例如：合并或並發某種疾病（包括遺傳性疾病等），圍產保健、產前篩查及產前診斷提示胎兒發育異常（包括胎兒畸形）等妊娠的終止，作為治療性流產方法。全球範圍內剖宮產率正在增加。近來，隨之術後再孕而引發的主要併發症的增加顯而易見，嚴重的病例包括：子宮破裂、前置胎盤粘連、產後子宮切除和瘢痕妊娠。可以導致母親嚴重的病症，甚至死亡。

我們國家在過去的一段時間裡做了很多剖宮產，以前兩次剖宮產史病例很少見，現在三、四次剖宮產史的大有人在。第一胎實施剖宮產術後，再次妊娠，基本上無一意外的要選擇再次剖宮產手術分娩，雖然現在逐步推廣VBAC，但是高剖宮產率所帶來的困擾逐步顯現出來。根據世界衛生組織建議，合理的生育間隔應該是2年以上，對於有剖宮產史的人，不僅僅是注意2年期限的問題，還需要關注既往行剖宮產的原因，比如：有些人是因為先兆子宮破裂或子宮破裂行剖宮產。由於我國提供了基本完善和可及的計劃生育服務，既往絕大多數非意願妊娠的選擇在早孕期終止。隨著「二孩政策」的實施，35歲以上孕婦比例的增加，涉及的不良妊娠結局終止相應增加，其中剖宮產術後再孕的比例進一步增加了早中孕期治療性人工流產手術的風險，需要引起臨床高度重視。也使我們的技術服務面臨新的挑戰。所以，在本次會議里提出《剖宮產後再孕的中期妊娠終止》希望大家予以關注和交流，我覺得是很好的一件事情。

瘢痕妊娠，胚胎與子宮切口的狹路相逢 ：

中期引產本身嚴重的併發症不是很多，但由於臨床表徵不典型，容易被忽略，一旦發生，後果相對嚴重，甚至有可能影響到今後的再生育。剖宮產術後再孕，與一般中期引產不同之處就是子宮上有瘢痕。那就需要關註上次剖宮產的原因，術後瘢痕癒合是否順利，目前的瘢痕狀態是否會對本次手術操作等造成影響等問題。另外，還有一個非常重要的問題就是要關注胚胎著床在什麼地方？如果著床在宮底、前壁或後壁上段，對比非瘢痕子宮引產，除子宮破裂、出血幾率會有所增加，其它無明顯特異性。但一旦胚胎著床位置較低，接近或著床在剖宮產切口瘢痕部位，哪怕只是邊緣或部分著床，也會同典型的瘢痕妊娠一樣存在胎盤植入，都有可能引起兇險性併發症發生，導致引產過程中不可抑制的大出血，甚至子宮切除，這些都是我們在剖宮術後孕中期引產過程中隨時可能遇到的問題。

目前通過婦幼保健管理和技術培訓，提高專業醫生的認知，要知道它風險度在哪。比如：我們有些醫生對於胚胎完全著床在剖宮產切口瘢痕部位的病例非常明了，但涉及邊緣性接觸，不典型的部分著床，包括胎盤著床在後壁下段的『胎盤低置狀態』病例常常被忽略了，所以在臨床中經常會碰到嚴重併發症發生。醫生對於典型的能夠認知，對不典型的而不知，在臨床中缺少警惕性，臨床的技術服務帶來的困難點就在於此。

「凡事預則立，不預則廢」，充分準備預案必不可少：

我覺得大家需要對高危，特別是高風險病例提高警惕，充分詢問病史，重視超聲波診斷，一定要注意抓輔助檢查給我們提示的警示信息，全面評估，合理制定終止妊娠的方案，儘可能降低在引產過程中可能出現的風險尤其是兇險性併發症的發生幾率。一旦發生，也要儘可能把危害程度降到最低，這是我們現在需要努力提高的。在妊娠早期，對於已經明確剖宮產瘢痕妊娠尤其是內生型甚至伴有外凸的病例，建議大家儘早期終止妊娠，醫生與孕婦『同命相連』，如果妊娠早期沒有選擇適宜的處置，就會把麻煩遺留到妊娠中期，導致處置難度提高和併發症發生幾率和嚴重程度的增加。伴有剖宮產手術史的中期引產，有幾個需要關注的基本點：剖宮產切口瘢痕部位的狀態（宮壁厚度、連續性、血流等），胎盤的位置以及與瘢痕的關聯性。例如：

1.如果胎囊著床或胎盤位於子宮前壁，覆蓋在剖宮產切口瘢痕部位（晚期妊娠時稱之兇險性前置胎盤），當超聲影像學檢查提示局部伴有血流的狀況下，常常提示存在胎盤植入的可能，很難經陰道短時間完成手術操作，這種狀況下建議直接選擇剖宮取胎術。

2.如果胎囊著床或胎盤下緣只是接近剖宮產切口瘢痕部位，超聲影像學檢查提示該部位無異常血流信號，而剖宮產切口瘢痕部位宮壁形態尚好，做好止血等應急預案，例如介入、大號球囊或宮腔填紗等，包括腹部手術準備，可以試行藥物流產，待胚胎排出後超聲引導下實施清宮術。

3.如果胎盤位於在子宮後壁下段，一定要注意的是：它會不會隨著月份的增加，胎盤會從後壁部分翻卷到子宮下段側壁，甚至『觸角』伸延到到剖宮產切口瘢痕兩個端點，發生局部的植入，形成部分性剖宮產切口瘢痕妊娠。此時你要注意局部有否血流信號及血流狀態，要提示超聲醫生在進行檢查時，給予關注。儘管不典型的CSP以及是否合并胎盤植入很難把握，我們要做的是儘可能多的了解方方面面的信息，抓住蛛絲馬跡，進行綜合評估其風險點以及風險發生的程度。如果局部有血流，明確胎盤組織已經侵蝕宮壁，無論深淺，需要警惕胎盤植入，因為胎盤植入就會給終止妊娠手術造成很大的困擾，很難在短時間內順利結束操作。

4.如果胚囊或胎盤下緣在剖宮產切口邊緣，沒有血流，應用常規引產方法，一定要密切的觀察它的局部瘢痕變化情況，比如在短時間內就瘢痕擴張，變得很寬，注意是否有新的子宮破裂。

5.如果引產之前就發現剖宮產瘢痕局部僅存漿膜層，胎盤著床的位置又比較低，子宮收縮給局部壓力就會很大，從力學的角度來講，局部的壓力增大破裂的機率就更高了。採用雷穿術或藥物引產，要慎重，即便是需要用這些方法，須極其嚴密的觀察，並做好應急預案。

事後諸葛亮，也未嘗不是件好事：

實際上針對剖宮產史後後再孕，需要在一般引產的基礎上，更加密切的觀察臨床上病人的表徵變化。我們經常聽說「事後諸葛亮」這句話，其實「事後諸葛亮」也沒什麼不好，關鍵的問題是你能夠在事情發生以後，善於積累經驗，把事件過程分析明白，總結提高，防止下次再次發生，這是關鍵。很多的併發症發生以後，你會發現，我們臨床觀察時一些不典型的表徵沒有被我們注意到。事實上，一些併發症，我們是可以在早期控制的，有的可能已經發生了，但我們還沒有意識到，因此發展下去就會變得更嚴重。做為臨床醫生，要努力做到眼勤、嘴勤、手勤、腳勤，其實你密切觀察病人病情變化的同時，也是不斷自我積累經驗過程。

【專家介紹】

李堅，主任醫師、教授、博士生導師。曾榮獲國家人口和計生委頒發的「全國人口和計劃生育科技工作先進個人」獎。

專業領域：婦產科、計劃生育。

工作單位：首都醫科大學附屬北京婦產醫院，現任首都醫科大學婦產科學系系主任。

現任：醫學會計劃生育學分會常委及第八屆委員會前任主任委員，北京醫學會計劃生育學分會主任委員，北京地區住院醫師規範化培訓婦產科專科委員會主任委員，北京醫師協會婦產科專業專家委員會副會長，北京市健康促進工作委員會北京健康科普專家，國家食品藥品監督管理局醫療器械技術審評和諮詢專家，國家衛計委避孕藥具政府採購管理中心評審專家，總後衛生部軍隊後勤科技裝備評價專家，全國婦聯第十一屆執委會執委。

主持：國家自然科學基金面上項目和北京市自然科學基金項目等多項研究課題。擔任歐盟國際合作第七框架INPAC項目第5工作包（wp5）-中國醫療機構干預性研究部分的首席專家。

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