下肢手術患者右美托咪定和咪達唑侖擴張外周血管作用的程度

本文原載於《中華麻醉學雜誌》2015年第8期

右美托咪定和咪達唑侖是臨床麻醉和ICU常用的鎮靜藥物。右美托咪定可降低交感神經張力，咪達唑侖通過增強中樞神經系統抑制性遞質γ-氨基丁酸與其受體的親和力，抑制延髓、脊髓各級交感縮血管中樞去甲腎上腺素能神經元的功能，因此二者都具有擴張外周血管作用，而擴張外周血管的程度尚未定論，確定擴張外周血管的程度可為維持循環功能穩定提供參考。本研究擬根據葡萄糖初始分布容積(IDVG)，確定下肢手術患者右美托咪定和咪達唑侖擴張外周血管作用的程度。

資料與方法

本研究已獲本院醫學倫理委員會批准，並與患者簽署知情同意書。擇期硬膜外麻醉下行下肢骨折切開複位內固定術患者100例，年齡27~64歲，性別不限，BMI 20~ 30 kg/m2，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。無高血壓病，空腹血糖≤6.1 mmol/L，聽力未見異常。採用隨機數字表法，將其分為4組(n＝25)：右美托咪定組(D組)、補償性擴容＋右美托咪定組(CVE＋D組)、咪達唑侖組(M組)和補償性擴容＋咪達唑侖組(CVE＋M組)。

未用術前用藥，入室後開放外周靜脈通路，輸注復方氯化鈉2 ml·kg－1·h－1，常規監測ECG、BP和SpO2。局麻下行左側橈動脈穿刺置管術及右側頸內靜脈穿刺置管術，連接FloTrac感測器至Bene Vien-T8多功能監測儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)，用於監測BP和CVP，於L2，3間隙或L3，4間隙行硬膜外穿刺置管術。D組和CVE＋D組經5 min靜脈輸注右美托咪定(批號：131023，江蘇恩華葯業股份有限公司)0.5 μg/kg，隨後以0.3～0.6 μg·kg－1·h－1速率輸注，M組和CVE＋M組經5 min靜脈輸注咪達唑侖(批號：130912，江蘇恩華葯業股份有限公司)0.05 mg/kg，隨後以0.03～0.10 μg·kg－1·h－1速率輸注，4組均輸注至警覺/鎮靜評分(OAA/S)達到3分。OAA/S評分標準：對正常聲音呼喚姓名反應迅速為5分，對正常聲音呼喚姓名反應遲鈍為4分，對大聲或正常聲音反覆呼喚姓名有反應為3分，僅對輕度的推搖肩膀或頭部有反應為2分，僅對擠壓三角肌有反應為1分，對擠壓三角肌也無反應為0分。

分別於輸注右美托咪定或咪達唑侖前(T，基礎狀態)和OAA/S評分達到3分時(T1)經橈動脈採集血樣1 ml，用於檢測血糖濃度(G1)，然後由頸內靜脈經30 s注射50%葡萄糖10 ml，注射後3 min時再次經橈動脈採集血樣1 ml，檢測血糖濃度(G2)，計算T0，1時IDVG：IDVG(ml/kg)＝[24.4×exp(－0.03×Δgl)＋2.7]×1 000÷體重，Δgl(mg/dl)＝G2－G1，exp為指數函數。根據IDVG計算葡萄糖的稀釋程度，以反映擴張外周血管的程度，D組和M組的計算公式為：[IDVG(T)－IDVG(T1)] ÷IDVG(T)×100%；CVE＋D組和CVE＋M組的計算公式為：[IDVG(T)÷血容量(T)－IDVG(T1)÷血容量(T1)] ÷IDVG(T)÷血容量(T)×100%。

採用SPSS 13.0統計學軟體進行分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，隨機區組設計的計量資料比較，採用成組t檢驗，重複測量設計的計量資料比較，採用重複測量設計的方差分析，計數資料比較採用χ2檢驗，P

結果

4組患者一般資料各指標及試驗藥物輸注時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1

試驗過程中所有患者SpO2均>95%，血流動力學指標波動在正常範圍。與T時比較，T1時D組HR減慢，MAP降低，CVE＋D組HR減慢(P0.05)；與D組比較，T1時CVE＋D組MAP升高(P0.05)；CVE＋M組和M組間上述指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；各組間不同時點CVP比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

與T時比較，T1時D組IDVG降低，CVE＋M組IDVG升高(P0.05)；與D組比較，T1時CVE＋D組IDVG升高(P

D組、CVE＋D組、M組和CVE＋M組擴張外周血管程度分別為(8.5±0.5)%、(8.4±0.4)%、(0.9±0.5)%和(0.8±0.5)%，D組和CVE＋D組間及M組和CVE＋M組間擴張外周血管程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。

討論

心、腦、肝、腎等重要臟器病變可改變機體血容量，本研究選擇的下肢手術患者無重要臟器功能障礙，並在硬膜外麻醉前完成試驗，排除了血容量異常及其它麻醉藥物對研究結果的干擾。

右美托咪定和咪達唑侖輸注速率過快及劑量較大時，可導致明顯的呼吸和循環功能抑制，尤其是右美托咪定，因此臨床上常採用給予負荷劑量後，以小劑量持續輸注的給藥方式。徐波等[1]的研究結果表明，經10 min靜脈輸注右美托咪定1.0 μg/kg，隨後以0.2～0.7 μg·kg－1·h－1速率輸注可產生良好的鎮靜效果，且安全性良好；唐俊等[2]的研究結果表明，經5 min靜脈輸注咪達唑侖1 mg，隨後以5 mg/h速率輸注可產生較好的鎮靜效果，且安全性良好；結合預試驗結果，本研究選擇右美托咪定的給藥方案為經5 min靜脈輸注負荷劑量0.5 μg/kg，隨後以0.3～0.6 μg·kg－1·h－1速率輸注；選擇咪達唑侖的給藥方案為經5 min靜脈輸注負荷劑量0.05 mg/kg，隨後0.03～0.10 μg·kg－1·h－1速率輸注；結果表明，輸注右美托咪定和咪達唑侖可使所有患者OAA/S評分均達到3分，SpO2均>95%；雖然MAP降低，但均在正常範圍；大劑量右美托咪定可誘發心動過緩，本研究中雖然HR減慢，但在正常範圍，提示本研究中右美托咪定和咪達唑侖的給藥方案是有效的，且安全性良好。

每搏變異度(SVV)是反映血容量的可靠指標，但SVV需要在機械通氣下進行監測[3]，因此限制了其臨床應用。IDVG的測定以質量守恆定律為基礎，也是反映血容量的指標，有研究表明，IDVG與右心室舒張末期容積和SVV的相關程度較高，也可作為反映血容量的可靠指標[4,5]；而且IDVG的測定方法簡單、快速，安全性良好，因此本研究根據IDVG確定擴張外周血管作用的程度。以往通常未標記的葡萄糖不作為稀釋性容量分析法的指示劑，因為葡萄糖是機體存在的一種能量物質，注射葡萄糖後血漿葡萄糖濃度可能受到機體葡萄糖代謝、合成和尿糖的影響，但有研究表明，在嚴格控制葡萄糖劑量、注射速率和採樣時點時，既可保證葡萄糖在中央室內均勻分布，又可有效減少糖利用和內生糖對試驗中血漿葡萄糖濃度的影響[6]，本研究參照文獻[6]選擇注射葡萄糖的濃度、容量及採集血樣的時點。

本研究結果表明，右美托咪定組達到良好的鎮靜效果時，IDVG和MAP明顯降低，擴張外周血管的程度約為8.5%，提示右美托咪定擴張外周血管的作用明顯；而咪達唑侖組達到良好的鎮靜效果時，IDVG和MAP無變化，擴張外周血管的程度僅約為0.9%，提示咪達唑侖擴張外周血管的程度輕微。本研究中4組患者輸注鎮靜藥物前後CVP無明顯變化，分析原因為：右美托咪定雖可減少前負荷，但同時減慢了HR，使心輸出量減少；而咪達唑侖擴張外周血管的程度輕微，對前負荷無影響。

6%羥乙基澱粉130/0.4氯化鈉注射液是臨床上用於容量治療的常用液體[7]，其擴容效果可達約100%，擴容時間可長達4～6 h，且對凝血功能影響小，因此本研究採用該膠體液進行補償性擴容，輸注的速率及劑量參照臨床經驗。本研究結果表明，補償性擴容＋右美托咪定組達到良好的鎮靜效果時，IDVG和MAP無變化，右美托咪定擴張外周血管的程度約為8.4%，且與右美托咪定組無差異，進一步證實右美托咪定的擴張外周血管作用較明顯。本研究結果表明，補償性擴容＋咪達唑侖組達到良好的鎮靜效果時，IDVG升高，且明顯高於咪達唑侖組，咪達唑侖擴張外周血管的程度約為0.8%，且與咪達唑侖組無差異，進一步證實咪達唑侖的擴張外周血管作用較輕微。

綜上所述，下肢手術患者右美托咪定擴張外周血管的程度約為8.5%，咪達唑侖擴張外周血管的程度僅約為0.9%。

參考文獻（略）

（收稿日期：2014-08-16）

（本文編輯：劉玉華）

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