山西省基本醫療、工傷、生育保險 目錄整合和調整工作方案

┃來源：山西省人力資源和社會保障廳

為落實省政府《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（晉政發〔2016〕57號）和人社部《關於印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（人社部發[2017]15號）（以下簡稱《通知》）要求，做好山西省基本醫療、工傷、生育保險目錄（以下簡稱「醫保藥品目錄」）整合和調整工作，特制定本方案。

一、目標任務

6月底前完成城鄉醫保制度整合工作，實現醫保藥品目錄統一，服務城鄉醫保整合大局。進一步優化醫療保險藥品目錄結構，適當擴大目錄範圍，支持醫藥創新，逐步提高保障水平，切實保障廣大參保人員基本用藥需求和醫保基金安全平穩運行。

二、基本原則

（一）堅持以維護人民健康為目的。逐步提高基本醫保用藥保障水平，切實維護人民群眾健康，促進合理用藥，提高醫保用藥的有效性、安全性、經濟性、可及性。

（二）堅持基本保障。根據基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金承受能力和參保人負擔水平，執行國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版），整合我省醫保藥品目錄、原新農合藥品目錄和基本藥品目錄，合理確定用藥範圍和水平，實現保障範圍與保障能力、醫藥技術發展相匹配。

（三）堅持專家評審機制。按照公平、公正、公開的原則，由專家按程序科學合理評審確定，統籌西藥和我國傳統醫藥各自優勢，優化目錄結構、完善醫保用藥管理辦法。

三、整合和調整的範圍

按照人社部《通知》要求，甲類藥品不作調整。乙類藥品調整包括藥品調入和調出，調整總數不超過國家藥品目錄乙類藥品總數的15%。整合範圍為已列入2010年我省醫保藥品目錄、2011年新農合藥品目錄和2012年基本藥品目錄，醫保藥品目錄整合工作於6月底前完成。擬調整增補的藥品，從2016年12月31日前國家食品藥品監督管理總局資料庫中按規定選擇，醫保藥品目錄調整增補工作於下半年完成。本次醫保藥品目錄整合和調整對國家藥品目錄中的限定支付範圍原則上不作調整。

（一）調入藥品重點考慮的因素

1、已列入2010年我省醫保藥品目錄、2011年新農合藥品目錄、2012年基本藥品目錄的品種。

2、適應我省醫療保障、臨床用藥和地方病、多發病、常見病及疾病譜需求、醫保基金可承受的品種。

3、醫保基金可承受的重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業病特殊用藥等。

4、同類藥品按藥物經濟學原則比較，優先選擇醫療機構廣泛使用、臨床必需、安全有效、價格合理的品種。

5、我省工傷保險、生育保險參保人員普遍需求的藥品。

（二）調出藥品重點考慮的因素

1、經專家評審論證不符合我省疾病譜，不適應我省醫療保障和臨床用藥需求藥品。

2、不屬於醫療、工傷、生育保險保障範圍的藥品及屬於診療項目收費範圍的藥品。如：避孕藥品、疫苗、美容減肥、戒煙、戒酒、酒劑、茶劑、診斷試劑、檢驗試劑、放射性治療藥品等。

3、已被國家食品藥品管理部門禁止生產、銷售、使用，未中標、未配送等藥品。在國家食品藥品監督管理總局註冊庫中已不存在的品種。

4、列入國家談判目錄和國家人社部明確調出的藥品。

四、工作步驟

整合和調整我省醫保藥品目錄工作採取兩步走的方式。第一步整合城鄉醫保三個用藥目錄；第二步在國家規定的範圍內對醫保藥品目錄進行少量增補。

（一）整合城鄉醫保藥品目錄

1、對已列入2010年我省醫保藥品目錄、2011年新農合藥品目錄、2012年基本藥品目錄，與2017年國家藥品目錄進行比對，形成全省城鄉醫保目前用藥資料庫。

2、對目前城鄉醫保使用藥品未納入國家藥品目錄的，組織專家評審後，形成第一批調入的乙類藥品，與2017版國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄一併公布，作為山西省第一批2017版藥品目錄。

（二）調整補充醫保藥品目錄

在整合城鄉醫保藥品目錄的基礎上，對醫保藥品目錄使用情況進一步調研，同時研究基金承受能力、參保人員的醫療負擔、地方用藥習慣、工傷保險和生育保險用藥需求等情況，按照人社部關於調整乙類藥品的數量要求進行少量增補,通過專家投票遴選補充第二批乙類藥品，按規定程序上報人社部備案後公布執行。

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