胎盤早剝的超聲診斷

凡是正常位置的胎盤，在妊娠20周後至胎兒娩出之前任何期間與子宮壁部分或全部分離稱胎盤早剝。胎盤早剝是危及母兒生命的產科急症，發病急、進展快，嚴重時母體可發生大出血，或子宮胎盤卒中；胎兒發生宮內缺氧或宮內死亡。圍產期死亡率達20%~35%。及時正確的診斷對臨床處理及預後至關重要。

胎盤早剝分類胎盤早剝分為隱性、顯性和混合性三類。顯性胎盤早剝指胎盤剝離面達胎盤邊緣，血液沿胎盤與子宮壁間隙流出宮腔，直達陰道。隱性胎盤早剝指胎盤邊緣仍附著於子宮壁，血液未衝破胎膜邊緣，血液積聚在胎盤中央或胎盤與宮壁之間。混合性胎盤早剝則兼有前兩者特點。顯性、隱形、混合性胎盤早剝除以臨床癥狀區分外，超聲聲像混雜，難以區分顯性、隱形、混合性。典型的胎盤早剝，超聲表現為胎盤明顯增厚，胎盤實質回聲不均勻，胎盤血腫為增厚的胎盤實質內或後方見混合回聲包塊（見圖1）；不典型胎盤早剝超聲表現為：（1）胎盤與宮壁間較小的圓形低、無回聲，甚至在胎盤與宮壁間僅見窄帶狀、眉筆樣低無回聲，與宮壁分界欠清晰（見圖2）；（2）胎盤僅局部增厚，內部回聲均勻；（3）胎盤瀰漫性增厚，回聲均勻增強，與肌壁間未見異常回聲。

圖1「+..+」示胎盤內混合回聲光團

圖2「+..+」胎盤後方窄帶狀無回聲

孕婦取平卧位，超聲常規檢查胎兒及附屬物：檢查胎位，測量雙頂徑、股骨長等，觀察羊水量及羊水透聲情況；仔細檢查胎盤的附著部位、形態、厚度、實質回聲等；胎盤母體面與子宮壁之間有無異常回聲，胎盤血供情況。胎盤位置的描述按大部分胎盤附著的部位分前壁，後壁，左/右側壁。

胎盤早剝病因病理胎盤早剝病理變化為底蛻膜的血管破裂出血，血液流至底蛻膜積聚而形成血腫，導致胎盤與子宮壁分離。

目前文獻報道胎盤早剝的原因主要為：

（1）血管病變：孕婦合并妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病可致胎盤底蛻膜螺旋動脈痙攣硬化，遠端毛細血管破裂出血，形成血腫，引起胎盤與子宮壁分離。

（2）機械因素：外傷。外倒轉矯正胎位，臍帶過短或繞頸。過度牽引臍帶、人工破膜時羊水流出過快，引起宮腔壓力驟減。

（3）仰卧位低血壓綜合征：仰卧位低血壓綜合徵引起子宮動脈壓驟然升高，蛻膜層動脈怒張、破裂。

（4）絨毛膜羊膜炎：絨毛膜羊膜感染的胎盤因羊膜感染，白細胞浸潤羊膜，引起蛻膜細胞間的粘附性減弱，容易引起子宮肌壁與底蛻膜分離。

胎盤早剝漏診原因分析當不典型胎盤早剝發生在子宮側壁、後壁或宮底等部位時，更易發生漏診。

胎盤早剝漏診的原因：

（1）後壁側壁宮底胎盤易漏診與超聲聲束的掃查角度有關，增厚的側胎盤被誤認為前後壁胎盤緊貼，增厚的胎盤被誤認為胎盤水腫；

（2）胎盤後方的條狀無回聲區被誤認為胎盤靜脈叢血管：胎盤後靜脈叢邊緣較整齊，可見網格狀回聲及血液流動；

（3）胎盤邊緣的血腫：當血腫回聲與胎盤迴聲相似時，易將其誤診為前置胎盤，其內無彩色血流信號有助於診斷；

（4）胎盤早剝形成血腫，但血腫致胎膜破裂後進入羊膜腔；

（5）胎盤早剝恰位於輸卵管開口處，血液沿輸卵管開口處流入腹腔，沒有在胎盤後方積聚；（6）胎盤局部底蛻膜出血量少或隱性出血時，胎盤於宮壁間探查不到液性回聲，很容易發生漏診[5]。

（7）不典型胎盤早剝的孕婦早期臨床癥狀不典型，缺乏胎盤早剝常見的好發因素及誘因，超聲圖像不典型，超聲檢查時未結合患者臨床表現，易發生漏診。

3胎盤早剝減少超聲漏診的方法

對附著子宮後壁、宮底及後壁的胎盤要多方位仔細掃查,掃查中放慢速度，不過度壓探頭，尤其移動到孕婦肌緊張及壓痛明顯處，應格外注意聲像的變化，發現不典型聲像圖時，應矢狀切面和橫切面反覆檢查；胎盤後方血流信號消失，無明顯原因的胎兒臍動脈血流異常可能是胎盤早剝直接徵象，須提高警惕。臨床表現可疑胎盤早剝而超聲檢查無陽性發現應囑有病情變化時及時隨診。

胎盤早剝鑒別診斷

胎盤早剝不典型者早期診斷困難，除應與胎盤後靜脈叢，胎盤後血管擴張，子宮肌瘤變性，子宮腺肌症等相鑒別外，還應與胎盤血管瘤、子宮局部收縮、胎盤邊緣出血、胎盤內血池等鑒別。

（1）胎盤腫瘤：多見於胎盤子面或臍帶附著的胎盤處，突向羊膜腔，與正常胎盤組織之間有明顯界限，內部由動靜脈及結締組織構成，血流信號豐富，彩色多普勒血流呈現高峰低阻血流頻譜。

（2）子宮局部收縮：宮縮時胎盤與子宮肌層增厚，其間可見規則的胎盤後靜脈叢，內部回聲均勻，多共同突向羊膜腔內。患者無腹痛、陰道流血、腹肌緊張、子宮壓痛等臨床表現，適當休息後，宮縮可緩解恢復。

（3）胎盤邊緣出血：是邊緣靜脈撕裂照成的低壓性出血，表現靠近胎盤邊緣的胎膜與子宮肌壁間的液性暗區；病理基礎為絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜間；有陰道流血、腹痛等表現。治療原則完全不同於胎盤早剝，一旦明確診斷，檢測血腫、凝血功能及主要臟器功能變化的同時，積極給予抑制宮縮，止血及糾正貧血治療，儘可能延長孕周。

（4）妊娠合并子宮肌瘤：肌壁間實性低回聲腫物，周界清晰，內部及周邊見點狀或條形血流信號。

（5）胎盤內血池：在胎盤絨毛中心無絨毛處，胎盤內近圓形無回聲區內見細密的點狀強回聲從側壁快速流入。

（6）胎盤局部低回聲：胎盤內局部回聲較周圍胎盤低，界限較清晰，其內部局部回聲較周圍胎盤低，界限較清晰，其內部及肌壁間血流信號無異常。

（7）異常胎盤：如帆狀胎盤臍根部血管破裂，膜狀胎盤邊緣破裂出血等相鑒別。

超聲檢查是評估胎盤早剝唯一準確實用的方法，但胎盤早剝超聲檢查率的高低除與患者臨床表現是否典型密切相關外，還與超聲工作者診斷經驗、操作手法、診斷儀器的解析度極其相關。

超聲醫師集團綜合編輯（版權歸原作者）

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