纖維支氣管鏡治療老年人呼吸機相關性肺炎的療效探討

石小偉　胡潔　李賽男　韋麗娜

【摘要】目的　探討纖維支氣管鏡吸痰對老年呼吸機相關性肺炎(VAP)病人的應用效果。方法　將2013 年5月至2016 年5 月期間進行氣管插管或切開實施機械通氣後發生VAP 的老年病人112 例隨機分成觀察組與對照組，觀察組使用纖維支氣管鏡吸痰治療，對照組進行常規治療，比較2 組的臨床肺部感染評分(CPIS)、機械通氣時間、VAP治癒時間以及住院時間、KPS 評分等。結果　治療後第3天和第5天，觀察組的CPIS評分明顯低於對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組的機械通氣時間、VAP 治癒時間以及住院時間明顯短於對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論　纖維支氣管鏡治療老年VAP 能夠有效降低感染，加快病情恢復，提高日常活動能力。

【關鍵詞】呼吸機相關性肺炎；纖維支氣管鏡；老年人

[中圖分類號]　R 563.1；R 454.9

[文獻標識碼]　A

doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.011

基金項目：北京醫學衛生科技聯合攻關項目基金(200210246)

作者單位：100050 北京市，首都醫科大學附屬北京天壇醫院呼吸內科

呼吸機相關性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)是機械通氣過程中一種常見的嚴重併發症，通常是指在機械通氣48h後至拔管後48h內所發生的肺炎，老年人是VAP最易感的人群[1]。大量的研究以及臨床顯示，VAP的發生會導致呼吸機離線困難，延緩病情恢復，延長住院時間，嚴重的甚至可能會危及生命[2]。因此，有效的預防措施對降低VAP發生率，促進病人呼吸功能恢復具有重要的意義。隨著呼吸內鏡技術的日漸成熟，纖維支氣管鏡已經在肺葉、段及亞段支氣管病變的診斷和治療中得到了廣泛的應用，近幾年已經成為治療呼吸道相關性疾病的重要手段之一[3]。本研究對我院56例VAP病人採用纖維支氣管鏡吸痰，並對其效果進行了探討，現報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料　選取2013 年5 月至2016 年5 月期間進行氣管插管或切開實施機械通氣後發生VAP 的老年病人112 例作為研究對象，經病人及家屬同意隨機分為觀察組與對照組，每組56例，其中觀察組男32例，女24例，年齡60～76 歲，平均(67.13±7.37)歲，呼吸衰竭38 例，心力衰竭18 例；對照組中男35 例，女21例，年齡61～76 歲，平均(68.13±7.47)歲，呼吸衰竭34 例，心力衰竭22 例；2 組病人的年齡、性別，機械通氣原因等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2　研究方法

1.2.1　VAP 診斷標準：(1)肺炎發生時間為機械通氣48 h 後至拔管後的48 h 內；(2)有明顯的發燒癥狀，病人的平均體溫升高1 ℃左右，或體溫＞38.5 ℃；(3)血清學檢查白細胞計數＞10×109/L，或者增加＞25%；(4)呼吸道中有明顯的膿性分泌物；(5)觀察到有新生的並呈現逐漸進展的肺部浸潤，或者胸片檢查觀察到空洞；(6)肺部可聞及干、濕啰音，X線檢查顯示肺紋理增粗、浸潤性陰影。

1.2.2　治療方法：對照組病人使用氣管導管吸痰，進行常規的翻身、拍背等輔助措施。觀察組使用日本奧林巴斯公司製造的T30 型纖維支氣管鏡，通過鼻腔將其伸入到氣道，觀察分泌物情況並進行清理；對於分泌物較多的病人要使用生理鹽水進行沖洗。

1.3　觀察指標　在發現VAP 的第1、3、5 天時使用臨床肺部感染評分(CPIS)對2 組病人肺部的感染情況進行評價；觀察2 組病人的機械通氣時間、VAP 治癒時間以及住院時間等。

1.4　統計學分析　利用軟體SPSS 20.0 對數據進行處理，計量資料以均數±標準差(
±s)表示，2 組比較採用t 檢驗，計數資料比較採用卡方檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2結 果

2.1　2 組CPIS 評分比較　VAP 發病第1 天，2 組的CPIS 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；第3天和第5天時，2 組的CPIS 評分均有顯著下降，且觀察組的CPIS 評分明顯低於對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2　2 組機械通氣時間、VAP 治癒時間以及住院時間比較　觀察組的機械通氣時間、VAP 治癒時間以及住院時間明顯短於對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

3討 論

呼吸衰竭、心力衰竭是臨床中常見疾病，通常是由一些危重疾病引起的併發症，也是導致急症死亡的重要原因[4]。隨著機械通氣技術的不斷發展，呼吸機輔助呼吸已經被廣泛應用於呼吸衰竭、心力衰竭的救治當中，為呼吸功能的恢復以及疾病的治療最大可能地贏得了時間[5]。但由於病人長時間的氣管插管，機體免疫功能下降以及鼻腔黏膜屏障功能減弱等，會導致併發症的發生，其中VAP 是機械通氣後最常見的一種併發症，具有較高的發病率和死亡率，危重疾病病人通常還伴有不同程度的意識障礙，對呼吸道的清理造成了一定的困難[6-7]。

本研究對56 例因為呼吸衰竭或心力衰竭進行氣管插管後發生VAP 的病人使用了纖維支氣管鏡檢查和治療，結果發現，在VAP 發生的第3 天和第5 天時，觀察組的CPIS 評分明顯高於對照組，其機械通氣的時間、VAP 治癒的時間以及病人的住院時間也大大縮短，這些結果充分表明使用纖維支氣管鏡對呼吸道分泌物進行觀察和清理，可以有效降低呼吸阻塞，加快病情的恢復。大量的研究認為，纖維支氣管鏡治療的優越性體現在以下幾個方面：(1)較常規吸痰目標性強，對黏膜損傷長度小，尋找病灶位置準確率高，因此採集到的分泌物的細菌學檢查和葯敏更為準確[8]；(2)纖支鏡經Y 型接頭套管進鏡，在使用過程中不需要中斷呼吸機，充分保證了供氧，避免纖支鏡操作時的嚴重缺氧併發症[9]；(3)利用纖支鏡把抗生素直接注射到病灶部位，可以使病灶部位的藥物濃度顯著提高，快速達到有效的殺菌濃度[10]。但無論如何，纖維支氣管鏡是一種侵入性的操作檢查，在檢查前應充分做好局部麻醉，特別是咽後壁麻醉，需深壓舌體，噴至聲門開口；其次，在操作中要加強對基本生命體征的監測；術後要加強巡視，還要加強對機械通氣伴營養不良病人的營養支持，提高免疫力，預防VAP。為避免交叉感染，必須規範清洗消毒工作的流程，對於內鏡室內的敷料等採用壓力蒸汽滅菌，保持室內乾淨、定期定時進行清掃和終末消毒。

綜上所述，纖維支氣管鏡治療VAP 能夠有效降低感染，加快病情恢復，提高日常活動能力，是一種值得廣泛推廣的治療手段。

[參考文獻]略

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《實用老年醫學》2017年4月第31卷第4期，轉載請標明出處！

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