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張元兵

朱丹溪(1281—1358年)，字彥修，金元四大家之一，被譽為「一位富於創新精神的醫學家」。因其創立的「陽常有餘陰常不足」學說和「相火論」為後來廣大醫家所接受，而成為滋陰派的代表人物。細讀其專著《丹溪治法心要》、《丹溪心法》、《脈因證治》、《丹溪手鏡》等，感到朱氏在咳嗽的辨治方面也有精闢的論述，且切合臨床實際，故就此作一淺析。

病因病機重內傷

明代張景岳首次將咳嗽病因明確分為外感、內傷兩類，一直治用至今，這在朱丹溪的論著中已見其雛形。

丹溪治法心要

丹溪在《丹溪治法心要》中把咳嗽的病因總歸為風、寒、火、勞、肺脹5種。

風寒多為外感；少數由飲冷入胃，從脾脈上至於肺，即為肺寒，但常內外合邪致咳。因外感六淫的不同會有不同的臨床特點，故有傷風咳、傷寒咳、傷暑咳、傷濕咳的不同。

火、痰、勞則多為內傷。首先七情內傷可影響各自所屬臟器產生咳嗽，即《內經》中的「五臟咳」，如喜傷心致心咳、怒傷肝致肝咳、思傷脾致脾咳、憂傷肺致肺咳、恐傷腎致咳等。情志不遂，郁而化火；過食辛辣厚味、嗜酒不節，易積熱生火，此二者為「實火」。好色之人，房勞過度，易致腎精虧損，陰虛火旺，此為「虛火」。邪火灼傷肺金，遂成郁遏脹滿，不咳不止，稱為「火郁之證」。

丹溪重視痰濁在咳嗽發病過程中的重要作用，並認為痰濁多由脾胃受損，運化失職，聚濕生痰而成，即所謂「脾濕動而為痰」。

• 首先痰濁本身可犯肺引起咳嗽，稱為「痰嗽」；

• 也可與外感六淫或內傷七情等病因同見，痰濁兼外感則有風痰、寒痰、濕痰、熱痰之不同；

• 痰濁夾情志不遂，則痰易化火郁於肺中，致肺臟郁遏脹滿、難以斂降而乾咳不止，稱為「肺脹」；

• 另外，痰易與食滯互結致嗽，稱為「食積痰嗽」；

• 痰久滯肺間，結成頑塊，難以咳出，稱為「老痰」、「頑痰」。

房勞過度，腎精虧損，金水同源，肺陰不足而致咳嗽，即所謂因勞致嗽，此為「勞嗽」之一；咳嗽日久，傷及肺脾腎，氣血俱虛，反致咳嗽纏綿難愈，即所謂因嗽致勞，此為「勞嗽」之二。

辨證重痰火

——外感咳嗽篇

咳與嗽是兩個不同的癥狀，其病因、病性也有差別，辨析咳與嗽的不同有利於臨床用藥。一般而言，

• 【咳】是指無痰有聲，喉中如癢，羽羽如梗，甚者續續不止，連連不已，沖膈擊胸，表明肺氣已傷；

• 【嗽】是指有痰無聲，表明濕留脾胃。

丹溪認為，只有「傷於肺氣，且又動於脾濕」時，才能咳而為嗽。

外感咳嗽中：

• 傷風咳症見：憎寒壯熱，自汗惡風，口乾煩躁；

• 傷寒咳症見：憎寒發熱，無汗惡寒，不幹煩躁傷；

• 傷暑咳症見：煩熱引飲，口燥或吐沫，聲嘶咯血；

• 傷濕咳症見：骨節煩熱，四肢重著，洒洒淅淅。

• 形寒飲冷傷肺致咳症見：喘嗽，日輕夜重，煩心胸滿，面白痰清等；

• 若咳嗽反覆因感寒而誘發，則表明多有「宿根」———膈上有痰；

• 體肥飲酒之人，外邪易化熱入里，症見咳嗽胸滿，口乾，便燥。

治療精於用藥——外感咳嗽篇

丹溪認為「咳者，辛潤其肺；嗽者，化痰為先，下氣為上」是治療咳嗽的總則。

外感咳嗽，法當「行痰、開腠理」，藥用二陳湯加麻黃、杏仁、桔梗；

• 若脈大而浮，咳嗽夜甚者，表明有化熱之象，可加黃芩、知母；

• 若為形寒飲冷致嗽，則可用參蘇飲(紫蘇子、桑白皮、青皮、陳皮、杏仁、麻黃、甘草、五味子、半夏、人蔘)；

• 若脈滑有力，飲食如常者，為外邪已除，化熱入里，輕者可用小陷胸湯，重者用涼膈散；

• 若咳嗽反覆為外邪誘發，可用利膈化痰丸(貝母、半夏、天南星、蛤粉、瓜蔞仁、香附)，除去膈上「宿根」。

內傷咳嗽，請見下期：

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