類風濕關節炎-從無葯可用的絕望到葯太多的困惑

經受了4000年缺醫少葯的痛苦，醫學隨著工業革命，於過去的150年發生了巨大的變革，治療疾病的藥物由不到10種增加至數千種。

一些疾病在經受了無葯可用的痛苦之後，在短時間內獲得了多種藥物選擇，興奮之餘，開始感覺到葯太多的困惑。

無葯可用的絕望

世界上最著名的類風濕關節炎（以下簡稱類風關）患者，當屬19世紀法國的大畫家雷諾阿（Pierre-Auguste Renoir，1841-1919）。他的類風濕關節炎自中年開始加重，為了繼續作畫，他將畫筆綁在手掌中央，還時常以嘴叼著畫筆，頑強創作。雷諾阿晚年完全殘疾，行動要靠人抱或乘坐自己發明的輪椅代步。

雷諾阿為人類留下了不朽的名作，他自己卻帶著殘疾，在無葯可治的痛苦中離開人世。

葯太少的痛苦

19世紀末，阿司匹林誕生，首先應用於所有具有發熱及疼痛癥狀的疾病，其中包括類風關的治療。

但阿司匹林及之後發展的消炎鎮痛葯並不能阻止類風關的骨質破壞及病情進展。

發展「病程改善葯」的熱潮

1998年，第一個針對類風濕關節炎治療的藥物——來氟米特獲得美國FDA批准，類風關的治療狀態發生了根本的改變，緊隨其後，新的「病程改善葯」不斷推出，在短短數年內，類風關的治療由過去葯太少的痛苦，轉變成為了葯太多的煩惱。

新世紀葯太多的煩惱

美國內布拉斯加大學醫學中心內科的Dell醫生早在2007年即感覺到了「葯太多」的煩惱，他在美國《關節炎與風濕病雜誌》上發表了「好時光還是壞時光——類風關藥物太多的現狀」。

文中指出：可以稱得上治療類風關「病程改善葯」的藥物多達17種，如果2到4種聯合用藥治療類風關，則聯合用藥的方法多達6684種，這其中還不包括生物製劑之間的聯合用藥。

在這六千餘種聯合用藥的組合中，哪種組合最有效、安全、經濟？根本無從回答。

一個個醫藥企業開展的孤立的藥物研究，僅是為了滿足註冊上市的要求，雖然為臨床醫生提供了越來越多的選擇，但如何合理地使用這些藥物，很少有企業加以關注，所有的風險及困惑，都一股腦地傾倒給了醫生。

當今臨床診療習慣增加了更多的困惑

繁忙的臨床工作導致醫生無法系統地觀察及隨訪病人。曾有研究顯示，門診醫生對病人的病情無時間評估，甚至使用了錯誤的方法評估，更有近半數醫生採用簡單的「好點嗎？」「有什麼不好」的問診方式。根據病人感性地回答「好點了」而維持原治療方案，「加重了」而上台階加藥；並習慣地把不良事件歸結於最後加用的藥物。

在門診，偶爾會聽到「家裡經濟條件如何？」的提問，結果是，有錢的病人聯合用貴的葯，沒錢的用便宜的葯，藥物的使用較隨意，無法形成可供同行探討的、針對不同病情活動度及發展階段的合理方案，臨床的聯合用藥方案呈無序的狀態，甚至有濫用的現象發生。

國外同行的努力及其局限性

美國風濕病學會（ACR）意識到這一普遍現象，於2008年基於當時的循證醫學文獻，通過系統複習及全球專家投票，民主地制定了「治療類風關的方案推薦」。

儘管ACR盡了最大的努力，但由於絕大部分的參考文獻來自新葯註冊研究，沒有足夠的聯合用藥的循證醫學依據，因此，「推薦」避開了聯合用藥的話題，與臨床實踐保持了距離。

大趨勢、大合作及大突圍

在醫生的呼籲下，我國的「十一?五」計劃亦設立專項基金，開展解決臨床實際問題的研究。我們可喜地看到，大型的類風關及狼瘡研究已經開展，覆蓋多中心的病人資料庫正在完善。臨床醫生正不斷地完善科學研究思維方法，開拓創新，建立合理的臨床試驗模式，在不久的將來，中國會為世界貢獻有價值的臨床方案，將現有的藥物合理整合。

醫藥企業應該順應這一大趨勢，不應固守傳統的藥物發展模式，只注重推廣自己的藥物，應承擔起責任，配合醫生尋找合理的治療方案。個別廠家應停止將無明確療效的垃圾藥物無休止地商業運作，玩弄醫生情感及智商的行為最終會被醫生唾棄。時間及實踐是檢測真理的標準，消耗醫療資源的假藥、劣葯及無效、低效藥物，終究會被科學識破，清除出醫藥市場。

醫藥生產企業應與醫生及病人攜手，在主管部門的指導及支持下，建立資料庫，密切觀察及隨訪病人，對病人實施科學評估，並適時開展治療方案的比較研究，推動藥物經濟學評估，尋找適合我國國情的類風關治療方案。

讓我們擁抱科學，笑迎挑戰，摸索及建立驗證合理用藥的平台及模式，應用比較療效醫學的手段，突圍葯太多的困惑！

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