創傷性顱腦損傷患者顱內壓管理的新進展

重症行者翻譯組

創傷性顱腦損傷患者顱內壓管理的新進展

李文哲譯 楊 梅校對

目的：

顱內壓（ICP）的監測和治療是創傷性顱腦損傷患者治療的關鍵。儘管臨床應用已有40多年，但包括ICP的適應症和治療選擇在內的一些問題仍存在爭議。

最新發現：

兩項大型研究檢驗了手術減壓和亞低溫治療顱內高壓的效果。兩項研究的設計不同，但均為嚴格的隨機多中心研究。研究對常規治療ICP效果不佳的患者實施手術減壓的效果進行了檢驗，而低溫治療是常規治療的一種替代方案。手術減壓能夠降低病死率，但代價是殘疾患者的數量增加。由於治療組預後不佳，低溫治療的研究被終止。回顧ICP監測的適應症及新發布的國際指南，2016年發布的新指南貢獻在於採用計算機分析技術來預測ICP危險事件、新型的無創ICP監測手段以及對標準的治療性干預如高滲溶液和ICP治療強度水平進行再評估。

總結：

經過審慎的驗證，積極的ICP控制策略如手術減壓或低溫治療對預後的影響仍存在爭議。雖然部分研究對重要的臨床問題做出了有價值的貢獻，但尚無真正的突破。

前言

顱內壓（ICP）監測和治療更多是基於堅實的臨床經驗，而不是確切的科學證據。近年來已有人質疑ICP監測的價值，並在隨機研究中對一些干預性治療的有效性進行了驗證。本綜述著眼於手術減壓和低溫治療方面的調查研究以及創傷性腦損傷（TBI）管理指南的新進展，從近期文獻中篩選了以下四個方面的文章：1.ICP監測的適應症；2.計算機分析技術對ICP危險事件的預測；3.無創或新型的ICP監測方法；4.再評估標準的治療性干預措施，如高滲溶液和ICP的治療強度。

手術減壓

RESCUEicp試驗將408名經1-12h的藥物治療後 ICP仍＞25mmHg的TBI患者隨機分為兩組：常規治療組（包括給予巴比妥類藥物）及手術減壓治療組。所有患者入院時均病情危重，半數患者的GCS評分為1-2分,其中29%瞳孔異常。兩組患者的資料均衡。在6-12月通過郵寄調查表或電話採訪的方式對患者進行隨訪，結果顯示，減壓術可明顯降低病死率（實驗組的生存者增加了22%），但植物狀態或嚴重殘疾的患者也增加了。該研究結果與DECRA研究的不同之處在於，後者顯示減壓術對預後無益，且與常規治療相比病死率也很相近。

兩項研究的納入標準和設計方案不同：DECRA研究僅納入了ICP＞20mmHg、累計時間＞15分鐘的多發傷患者。RESCUEicp研究納入的患者腦損傷疾病譜更為寬泛，並務實地將ICP定義為經1-12h的常規治療後無效。兩項研究的標準不同也許能夠解釋為什麼DECRA常規治療組的病死率為18%，而RESCUEicp對應組的病死率則為49%。由於RESCUE icp的設計方案更為實用，其結果可能更具實際意義。

在RESCUicp研究中，減壓術對於降低病死率似乎非常有效，但存活患者的生活質量問題也不容忽視。RESCUEicp研究的作者指出，鑒於初始腦損傷的嚴重程度，可以認為，在嚴重殘疾的患者中那些不能獨立購物或外出、間斷需要家人幫助的患者預後是良好的。所以相對於常規治療，只有當這樣的結果能夠被接受時，才能考慮手術減壓來改善預後。

實施減壓術後若患者病情穩定，不再需要考慮ICP的問題時，顱骨缺損的修復對患者非常有益。一項研究對54名顱骨成形術後患者的預後和顱內血流動力學進行監測，結果顯示43%的患者有明顯的臨床改善。

低溫治療

在過去的20年間，人們已經反覆檢驗了低溫治療能否改善TBI患者的預後，但結果一直存在爭議，甚至往往令人失望。最近報道的一項新的多中心研究納入了來自18個國家47個中心的387名接受ICP監測的ICU患者，他們同時接受了機械通氣和鎮靜治療。將ICP＞20mmHg至少5min的患者隨機分配到標準治療組（常規治療組）和低溫（32-35℃）+標準治療組。需要指出，該研究在隨機化之前並未使用常規治療（如甘露醇）來降低ICP。該研究存在兩個問題：1.低溫治療被作為一線治療；2.那些對更簡單、危險更小的治療可能有效的患者也接受了低溫治療。

用格拉斯哥預後量表評估患者傷後6個月的預後，結果顯示與常規治療組相比，低溫治療組的預後明顯惡化。該研究出於安全性的考慮被終止，同時證明低溫治療是一種複雜的存在有害副作用的治療方法。如果用它替代更溫和的治療方案，預後可能惡化。這可能是由於低溫治療相關的併發症抵消了其潛在獲益（如ICP的降低）。

顱內壓監測有用嗎？指南、適應症、副作用及可能的獲益。

高ICP與不良預後相關，尤其與病死率增加相關，最近的一項前瞻性研究已經證實了這一結論。該研究收集了來自歐洲多個中心的261名成人和99名小兒TBI患者每分鐘的ICP數據。

既然高ICP是危險的，那麼監測ICP，最大程度地減少醫療花費和副作用是合乎合理的。發展中國家患者可能無法承受ICP 監測尤其是顱內探針的費用，雖然與硬膜下/硬膜外置管相比後者感染的發生率最低，且能夠提供準確可靠的壓力記錄。最近一項研究介紹了可重複消毒的腦實質壓力測量導管的應用。用環氧乙烷反覆消毒的導管監測66名嚴重程度相似的TBI患者的ICP，結果發現這類導管的應用與腦脊膜炎或發熱（該項研究中感染的替代指標）的發生沒有相關性，但對可重複使用設備的準確度沒有進行科學檢驗。文章提出了一些準確性及安全性管理方面的問題，但在財政受限的貧困地區，考慮這些問題必須權衡按照發達國家的標準提供監測和治療的必要性。

腦外傷基金會（BTF）已在美國神經外科醫師協會及神經外科會議的支持下對嚴重成人TBI患者管理指南進行了更新。通過嚴格審查大量已發表的證據資料，ICP監測的適應症較前版指南出現了變化：新指南建議，ICP監測的適應症為嚴重TBI且使用ICP監測指導治療有望減少院內或創傷後14天病死率的患者。但該指南尚未明確哪些患者可能從ICP監測獲益。目前已有一種完全基於臨床經驗和共識的實用方法，該方法試圖結合臨床和CT掃描結果來明確昏迷TBI患者進行ICP監測的具體指征。

關鍵在於，臨床預後取決於疾病的嚴重程度和治療（可能通過監測指導）的相互作用，而不是直接取決於所使用的監測模式。如果不能得到有效治療，再好的監測也會百無一用。因此要證明具體的監測和預後改善之間的直接聯繫非常困難，甚至不可能。事實上在隨機研究中尋找這種聯繫時並未發現預後存在明顯差異。隨後發表的該研究的一個重要的再評價明確指出，該研究的設計沒有指出ICP監測本身的價值，而只是檢測了兩種不同治療方案的效果。

儘管背景如此，「證實」ICP監測可能有益的探索仍在繼續。近期發布的一項涉及18篇文章（13000多個病例）的系統回顧和meta分析討論了ICP和一些臨床參數之間的關係。這篇匯總分析發現，ICP監測對住院病死率產生並未積極的影響，但對於降低電解質紊亂及腎衰的發生率，以及無法明確定義的「有利」預後可能有益。隨後一項相同主題的meta分析對涉及超過25000名患者的兩項RCT和16項觀察性研究進行了分析，主要結論為，ICP監測治療組的病死率更低。此外還發現，在2007年腦外傷基金會發布TBI指南前後不同時期的研究存在顯著差異：ICP監測的預後更好是在這些指南發布以後才明確的。

由於Meta分析本身存在局限性，無論樣本量大小均需謹慎考量。令人吃驚的是，由於兩個分析所選擇的文章有部分不同，得出的結論也不同。我們相信這些分析不可能得出任何可信的結論，最多只能明確相關聯繫。

印度一項回顧性研究納入了497名重症TBI患者，以傾向性評分的方法為基礎對監測組和未監測組患者的協變數進行了調整，結果發現，ICP監測組患者的病死率有一定程度的降低（8%）。中國的一項相似的研究回顧性分析了287名非腫塊性病變TBI患者的ICP監測，通過傾向性評分匹配了195名未進行ICP監測的患者，結果發現ICP監測似乎與6個月病死率的降低相關，但與良好的預後無關。

另一項納入了80名年齡＞64歲患者的研究顯示，病死率的降低和較好的預後似乎與ICP的監測相關。但該研究純屬觀察性研究，因此難以證實預計的獲益是因為ICP的監測而非其他預後影響因子的不同所產生的。

總之，上述分析最多是指出了變數間的關係，包括ICP監測和預後。由於存在方法學方面的缺陷，相關建議的可信度似乎都很弱。

計算機分析技術預測ICP危險事件

臨床上，儘可能的從ICP監測記錄中提取數據並獲取病情進一步惡化的危險信號頗具吸引力。最近的兩項研究已經明確了這個令人嚮往的目標。Myers等在一項納入了817名TBI患者的回顧性分析中使用了一種旨在30min內預測出現ICP危機事件的計算方法，結果不出所料，在危機事件發生前，ICP升高是主要的預測因子。這一點非常有趣，但很明顯，臨床醫生憑藉經驗判斷患者是否存在ICP升高有導致進一步危機的風險。文中的計算機分析技術可能最多只能證實這一臨床印象，而無法提供識別風險患者的新工具。

BRAIN-IT研究多年前就開發出了更好的模型來預測ICP升高,這也是該研究成果的一部分。近期也已發表了該模型對於新患者的驗證。儘管還不清楚該模型的臨床價值，但它在統計學上（辨別力和校正）表現良好。理想狀況下，該模型應能夠預警顱內容量和順應性變化所引起的ICP波動。對這些變化本身的預測非常有用。但實際上，臨床實踐中的ICP升高常常是與護理操作（吸痰，翻身，擦浴）相關，且通過治療得到了控制或至少波動水平不大。但忽視這些事件計算機系統就難以「預測」護理操作和其他干預措施，無法理解對患者使用的治療，產生誤報或漏報。臨床上，合理的模型既能夠明確地識別引起顱內壓升高或降低ICP的事件，又能對自發的ICP危機事件進行分辨。在本研究的回顧中並未提供這些信息。

無創和新型的ICP估測方法

過去30年中人們發明了各種無創的ICP測量技術，這些技術對於降低腦損傷和感染的風險具有明顯優勢。經顱多普勒（TCD）是一種耐受性良好的床旁監測技術，可以監測顱內大血管的血流速度。對血流速度波形的分析已被用於評估ICP及其自身調節能力。Cardim等用不同的TCD參數計算了40名TBI患者的ICP，結果除統計學觀察到四分之三的分析方法顯示出ICP與TCD存在明顯的相關性以外，尚未發現任何有用的無創ICP監測技術。

視神經鞘內含有腦脊液，並與顱內腦脊液間隙相通。由於視神經鞘具有可舒張性，ICP和CSF（腦脊液）壓力的變化會影響其容量和直徑。眼球後視神經鞘的直徑（ONSD）可通過超聲、MRI及CT來測量，且可能與ICP存在相關性。但這個直徑會隨著其它解剖結構比例的變化而變化，眼球較大的患者視神經鞘的直徑也較大。最近一項研究介紹了一個新的參數——視神經鞘/眼球直徑比，而不僅僅是用視神經鞘直徑的大小來提示ICP的高低。但該研究僅得到一個初步的結果，還需要進一步的研究來驗證。

腦水腫與高ICP的意義似乎是相同的，因為GCF間隙減小，特別是在基底池，常與顱高壓和不良預後相關。但這種關係也會被ICP以外的因素所影響。ICP所致的變化可能會因正常情況下實際的GCF間隙大小不同而不同：例如，年輕患者的GCF間隙比腦萎縮的高齡患者小。一項全球性的ICP量化評估方法已開始利用公式半自動化地區分腦實質和腦脊液：通過20名TBI患者45次CT掃描的結果計算他們腦脊液/腦實質的容量比，並反推其實際的ICP值。這種方法的結果看起來很有前途：一些病例已經顯示出病理性腦脊液間隙減小和高ICP之間存在明確的關聯。但這種關聯並不恆定，因此這種方法只能作為一個初步探索。

為了減少感染，另外一種方法也進入了我們的視線：Kang等最近介紹了一種能夠檢測ICP和腦溫度的無創設備。這是一種具有可吸收性和生物相容性的硅感測器，其準確度與探針的類似水平接近，能夠在沒有任何直接外部系統連接的情況下利用無線系統收集數據，因此可以避免介入設備的副作用。這些特性能夠減少感染的風險，並能夠替代經皮線路，更加安全地監測TBI患者的ICP。目前這種感測器已對大鼠進行了試驗，但用於人體還有待進一步發展。

降顱壓治療：脫水治療及治療強度

滲透性藥物如甘露醇或高滲鹽溶液（HTS）用於降低ICP已有幾十年的歷史。加拿大一個團隊回顧性分析了兩個中心共124名持續靜脈輸注3%HTS的TBI患者，結果發現HTS能夠顯著降低ICP，但與高鈉血症相關。

對於任何ICP值（如25mmHg），都應考慮患者是未予治療還是已經給予了最大程度治療，因為兩種情況下ICP值的意義大相徑庭。為了準確地解讀ICP的意義，用於控制ICP的治療數量應進行量化。這一觀察結果引出了「治療強度水平」（TIL）的概念。目前已發明了一種新型的TIL評估方法，該方法也是跨機構通用數據元素方案的一部分。一項觀察性研究也已對TIL的意義進行了驗證。

結論

儘管證據相互矛盾，但ICP監測依然是TBI治療的基石，有助於降低病死率。最新的觀察性研究和meta分析都支持這一論點，雖然監測本身並不會影響預後。

為了改善日常實踐中的ICP成本效益比率，目前已有關於降低醫療費用、減少副作用的研究發布；但無創ICP測量方法方面的探索仍然任重而道遠。

已發布的兩項大型RCT研究顯示，去骨瓣減壓術的優勢存在爭議，低溫治療會產生不良影響。

顱內高壓的管理還是要依靠可靠的臨床經驗。由於極端治療可能會帶來極端的的副作用，侵入性治療需謹慎應用。

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