小柴胡證初探

編輯/宋慧平 校稿/侯亞欣

niuhuanggongzuoshi.NO.104

前文述及少陽病標本中氣，此經界以三焦為本，膽為標，中見厥陰，內藏心包，故凡病皆以此四官為主，升降氣化不脫於此之外也。少陽諸證，歷來均認為以小柴胡湯定其主方，但從條文分布來看，似還需深究其理，現選取傷寒論中提及小柴胡湯之條文試做淺析（因條文較多，暫只選取只用小柴胡湯者，余變法、類比之條文暫不論及）。

37、太陽病，十日已去，脈浮細而嗜卧者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮者，與麻黃湯。

96、傷寒五六日，中風。往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。

97、血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。

99、傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

100、傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛。先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。

144、婦人中風七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。

229、陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。（康平本作「柴胡湯主之」）

230、陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

266、本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱。尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。

379、嘔而發熱者，小柴胡湯主之。

現就此幾條條文進行分析。37條指出太陽證變法，脈雖浮但細而不拘緊，示表證已去，若胸滿脅痛，提示邪入少陽經界，之後條文亦每每提及胸脅，可見此處可算柴胡湯證辨證眼目，究其原因，無非外感邪氣入里，循少陽之經盤踞，致胸脅氣機不暢，而為何少陽經提綱證未見胸脅之病？原因仍是上次所提及的外感內傷之辨，提綱證只提少陽本證，是不論何種原因導致的少陽病所共有的、明顯的癥狀，而往來寒熱、胸脅苦滿等證，皆是從外邪而來所致的少陽病，故不為提綱證所提及。而內傷病所致胸脅疾病，多有其他因素，例如水飲（陷胸、十棗、苓桂術甘）、寒凝（附子粳米、大黃附子，當歸姜羊）、淤血（旋復花）及後世所謂柴胡疏肝散、四逆散證等，均與外感所致胸脅病症有別，所以多不適合用小柴胡湯治療，辨證不可不慎。

其下96、97條乃歷來均認為最能解釋小柴胡湯證的兩條條文，96條起手曰「傷寒五六日、中風」，97條曰「血弱氣盡，腠理開，邪氣因入」，都是說明邪氣自外而來之因，才有後面柴胡證之果。傷寒五六日、中風，其實詞句個人認為應從並列來看，柴胡證總是表邪入里致郁，傷寒五六日，未從表解則內郁化熱直犯少陽（五六日是寒郁化熱所需的時間），中風偏為陽邪，腠理開，邪氣直入，故不需久待。往來寒熱，應是邪氣已犯三焦少陽之意，前文已提及，胸脅苦滿，是邪犯膽少陽，前亦提及。默默不欲飲食，心煩喜嘔，乃是木土關係不諧，亦可見小柴胡證的體制就屬於平素脾胃不足之人，如若中焦不虛，則火才能上犯，才會出現少陽病口苦、咽干、目眩的本證，而小柴胡證實乃中土虛，木郁而克土之象，心煩僅是鬱火上擾至心（中藏心包），尚未至清竅，可見鬱火不重。此種虛像亦在97條有所體現，「血弱氣盡」者，又非三陰病陽氣大虧，僅是氣血不足，故則多責之後天之源脾胃。其下七大或然證，均是體現了小柴胡證變化多端、三焦無處不至之象。胸中煩不嘔，是鬱火偏上，少克脾胃，渴是亦是鬱火上灼津液，腹中痛，是平素脾陽不足，中下陽虧，故去黃芩，脅下痞硬，是邪氣與三焦水飲偏聚脅下，心下悸、小便不利是亦責於三焦水飲，不渴，身有微熱，是邪氣偏表，咳，是木氣不利兼水飲逆肺，不論何種變化，總不脫外邪入里侵襲少陽經之本，故均以小柴胡湯加減變化為治。

96條理既已明，97條自不必多言，此條更直接細緻的言明了外邪入里中少陽膽（脅下）、木郁克土、臟腑相連而致嘔的原理。服柴胡湯已，外邪疏利，氣機通暢，三焦復行，仍渴者，則屬陽明真熱，以陽明法治之可也。99條，傷寒幾日後，邪氣未解亦郁，身熱惡風，頸項強，初看很像太陽證，為何仍用小柴胡湯治之？個人以為，條文中自有深意，頸項強一句，與太陽證頗有不同，仲景提及太陽證，只曰頭項、項背、從不說頸項，此處多一頸字，豈不正應三焦經至缺盆而入臟腑乎？脅下滿，豈不正應膽經日月等處乎？手足溫是與98條陽氣不足之對比，渴是鬱火灼津，而身熱惡風，柴胡證之三焦受阻、營衛不諧難道不可有么？故本條亦應以小柴胡湯治之。

100條之陽脈陰脈，不論是浮取沉取還是上下之分，總是說明在上在外的陽氣不足而在里在內有虛寒或氣滯導致陽氣不得伸展生髮，故按傷寒之例當先救虛，故先用小建中，如不效，則說明陰脈弦不是陰寒而是氣滯，則用小柴胡湯治療。因不是陽虛腹痛，故也不去黃芩。144條熱入血實證，中風七八日邪入少陽，恰逢經水適來而斷，經水來去，本需借肝之疏泄，現肝用之時恰逢膽邪，轉而入肝，波及血分，而三焦又下及胞宮血窒，氣機不利，自致血結，血結乃有形實邪，直犯三焦，營衛不利，寒熱交作，自然有類瘧疾（也是有形實邪、瘧母），發作有時，時間性比一般柴胡證之往來寒熱更固定，也示邪結更深，但仍用小柴胡湯解膽及三焦之郁為治，或問小柴胡湯中未有一味活血葯，怎治血結？其實本經中黃芩作用明文提及「下血閉」幾字，可見其正合其用。陽明病兩條，證不同而意同，均是陽明病變證中三焦氣化受阻之類，不再贅述。266條乃少陽病篇中唯一提及小柴胡湯證者，也以「太陽病不解，轉入少陽者」提示了小柴胡湯證與其他少陽病的不同。脈沉緊，顯示病邪更加偏里，所以仲景言「可與」小柴胡湯，而不是主之，可見其深意。

379條只有一句話兩個癥狀，雖不言其他，但亦突出了小柴胡證之眼目，即「嘔」，嘔者，責之胃家是也，小柴胡證之所以不同與一般的少陽證，就在於中焦不足，故此採用參草棗補中，而一旦有陽虛腹痛則立去黃芩，不敢「徹其熱」（厥陰病篇），亦是對胃的顧護，此條一嘔一發熱，點出了中虛而外感邪氣入里，正氣勉力相搏的病機，其實與97條遙相呼應，仲景行文，妙在於此也。

總之，小柴胡證與籠統少陽證不同，還需仔細揣摩，臨症方可圓機活法，用之無誤。

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