從一則病案略論「柴胡劫肝陰」之說

王某，女，34歲，2017年5月9號看診，訴五一假期到南方遊玩，期間感冒發熱服藥熱退後，近5日仍然感覺身熱，手心熱，身睏乏無力，臍周疼痛，精神差，納差，時有少汗出，口微渴，怕冷，舌淡紅苔少，脈細數。患者資深中醫愛好者，因病自學中醫，推崇經方，小有成效。詢問得知五一外出遊玩發病後自行服用小柴胡湯丸等葯，後期改用湯劑柴胡用到30克，葯後熱退，咽部好轉，遺留上述癥狀，持續多日。此是熱病傷津，餘熱未清，氣津兩虛之故。治以清熱生津佐緩急止痛。藥用竹葉4g粳米30g法半夏10g沙參15g生甘草6g生白芍15g石膏15g麥冬10g，3付。葯後告知湯藥口感很好，諸症悉除。

附：患者自行治療病程記錄，5月1號下午開始出現咽喉疼痛，惡寒，怕風，體溫37.3度，自觀舌尖紅，脈浮數。晚上自服小柴胡湯丸，另用桔梗10g，連翹20g熬水服用一碗，未見汗出。2號早上仍按前一天用藥。上午發熱不退，中午體溫上升到38.3度，咽部疼痛加重致說話困難，自行抓柴胡30g黃芩10g桔梗10g党參15g生甘草10g生薑15g大棗20g姜半夏15g生石膏30g連翹30g,一付，煎服。服藥後兩小時內大汗出，體溫未變，及時補充水份。晚間繼續服藥一次後體溫將至36.8，咽部疼痛消失。3號為防止反彈，按前一天藥方再服一天。之後出現仍然感覺身熱，手心熱，身睏乏無力，臍周疼痛，精神差，納差等症，持續5天不愈，至9號就診。

按：此例為熱性感冒治療後餘熱未清，氣陰兩傷之證。仲師《傷寒論》曰：「傷寒解後，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之」。方中以竹葉、石膏清解餘熱；党參、甘草益氣生津；麥冬、粳米滋養肺胃之陰；法半夏辛溫和胃降逆，一則緩解石膏、麥冬涼潤不致獃滯，二則竹葉、石膏、麥冬可減輕半夏的溫燥之弊，為陰陽互補的配伍。用生白芍取芍藥甘草之意，酸甘化陰，養血和營，緩急止臍痛。芍藥甘草湯用於腳攣急，出自於《傷寒論》29條之下謂：「傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽，若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸」。葯證合拍，服後而愈。

縱觀此次發病治療過程，五一南方溫度已走高，前期是明顯的急性感冒表現，當從風熱論治，時方銀翹散較為合拍，患者學習經方用藥也算對症，可丸者緩也，未能及時控制，風熱直射咽喉，體溫上升，急時調整湯藥病情得到有效控制，但從後期的癥狀及舌脈可知津液受損明顯。分析原因有三：一、熱為陽邪，易傷津耗液；二、解表汗出，體液丟失；三、柴胡過用，古有劫肝陰之說不可不慎。甚至主張柴胡用醋鱉血炮製，關於「柴胡劫肝陰」之說，歷來頗有爭議。贊同劫肝陰者有之，反對者亦不在少數，尚無定論。就本案而言，熱邪雖易耗津液，方中已用連翹、黃芩苦寒折熱，甘草、党參甘淡益陰。汗出後亦及時補充體液。最有可能當屬柴胡劫肝陰之弊，推測與柴胡過量、熱退後反覆應用、患者偏於血虛體質有關。中藥學教材中歸納柴胡歸為苦、辛、微寒，歸肝經、膽經。具有解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣的功效。主治感冒發熱、寒熱往來、瘧疾、少陽證、肝鬱氣滯、氣虛下陷、胸脅脹痛、脫肛、子宮下垂、月經不調之症。應用非常廣泛。已故傷寒大家江西中醫藥大學陳瑞春教授在「柴胡劫肝陰」有一定的認同，陳教授認為「從柴胡有升散外達的功能來看，如腎陰虧損、肝陽亢旺者，當慎用或忌用。但臨床上三陽外感用大量亦無礙，對肝膽疾患為必用之葯，量大些亦無礙。若用量大，服用時間久，卻有傷陰之弊，應當注意」。此說比較中肯，符合臨床實際。筆者以為臨床上應該辨證看待柴胡劫肝陰之說，不可過用也不可濫用。特別是素體陰血不足、大汗傷津者，盡量避免單用、久用或大量應用。非用不可者應配合白芍、石膏等養陰血生津液之品。推而廣之：凡升葯、散葯，皆有可能損害陰液，不單是肝陰。臨床辨證用藥，陰虛者不用、少用或兼用。

上圖讚賞只有針對蘋果機用戶。申明：以後本平台筆者所發原創文章的讚賞全部用於公益。患者自身喜愛、踐習中醫及國學文化，筆者答應梳理本案，供其學習參考，一直未與整理，以上文字算是答覆。大家都有感冒的經歷，為求速效，大多選擇西藥治療，失治、誤治較為普遍，變生它病，中醫在此方面彰顯明顯優勢，過後選取醫案再作探討。

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