ACS合并腦出血的抗栓治療疑慮

抗栓治療是一把雙刃劍，在減少缺血事件的同時，增加出血事件發生率。對急性冠脈綜合征（ACS）患者來說，冠狀動脈介入術（PCI）圍術期發生腦出血時，該如何處理？又該如何進行抗栓治療？中國醫學科學院阜外醫院袁晉青教授進行了分析。

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PCI圍術期腦出血的危險因素

《2015年中國STEMI診療指南》指出，高齡、低體質指數（BMI）、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。Wong等人研究表明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用、急性心肌梗死（AMI）、心衰（HF）、頸動脈疾病、慢性腎病、主動脈內球囊反搏（IABP）是PCI圍術期腦卒中的獨立危險因素。Dukkipati等研究發現，糖尿病、高血壓、既往腦血管事件、IABP、肌酐（Cr）＜40 ml/min、急診PCI、PCI前溶栓、靜脈肝素抗凝治療是PCI圍術期腦血管事件的獨立危險因素。

1.高齡（尤其是＞75歲）

隨著年齡增加，腦內深穿支動脈變得彎曲呈螺旋狀，由於動脈壁薄、中層肌細胞及外膜結締組織少、缺乏外彈力層等病理特點，使得深穿支動脈成為出血的主要部位。

Jared等的回顧性分析納入了美國約20000例社區人群的臨床資料。研究發現，年齡每增加10歲，腦出血發生率增加1倍。＞75歲的人群腦出血的發生率是45～54歲人群的6倍。另外，患有高血壓的老年患者在PCI時更易於發生腦出血併發症。

2.性別差異

研究顯示，＜60歲時，男性腦出血的發病率明顯高於女性（41.8% vs.31.2%）。＞60歲時，女性（66.8%）腦出血的比例明顯上升，這或與絕經後雌激素的保護作用下降有關。

3.未控制的高血壓（SBP＞160 mmHg/DBP＞110 mmHg）

研究顯示，原發性腦出血合并高血壓者高達70%～80%。長期高血壓引發腦內小動脈或深穿支動脈壁透明樣變性與纖維素蛋白樣壞死相關，其可導致血管順應性降低和管腔變細。血壓維持較高水平時，可引起微小動脈瘤、內膜破裂或微夾層動脈瘤形成；當血壓劇烈升高時，血液或自血管壁滲出或動脈瘤壁直接破裂，最終導致腦出血的發生。因此，在介入治療過程中，通常在為高血壓患者適當降壓後，再進行抗凝治療。

4.糖尿病

高血糖可在以下幾個方面影響腦出血的發生：高血糖使血管平滑肌細胞及動脈內皮細胞的蛋白激酶C的活性增強，增加細胞通透性，加重腦水腫；高血糖增加細胞內酸中毒風險，加重腦損傷；高血糖刺激炎性細胞因子生成增加，誘導血腫周邊神經細胞凋亡；高血糖直接毒性作用，損傷內皮細胞，腦血管通透性增加，加重腦出血。

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PCI圍術期腦出血的臨床表現及診斷

PCI術後腦出血的發生時間多在術後1～5天，及時發現腦出血相關癥狀對診斷和治療腦出血都極為重要。腦出血患者或伴以下癥狀：突然起病，頭痛、頭暈、嘔吐，意識障礙（嗜睡或昏迷），運動和語言障礙（偏癱、失語、言語不清），眼部癥狀（偏盲、眼球活動障礙、瞳孔不等大），頸項強直，大小便失禁。

急診頭顱CT是診斷腦出血非常關鍵的檢查。腦出血CT可見圓形或卵圓形均勻高密度血腫，起病後可立刻出現，邊界清楚，可確定血腫部位、大小、形態，是否破入腦室，血腫周圍水腫帶和佔位效應。

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PCI圍術期腦出血的處理

對於PCI術後腦出血的具體處理措施尚未達成共識，個體化治療較為重要。原則上，應立刻停用低分子肝素及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。在發病3h內及發病後8h/12h進行CT動態觀察。若患者出血量小，無繼續出血則停用阿司匹林，繼續服用氯吡格雷；或是在嚴密觀察下繼續進行雙聯抗血小板治療（DAPT），此時阿司匹林需用75～100 mg/d；或停用DAPT 5～7天，若病情穩定，CT未見血腫擴大，可儘早恢復DAPT。若出血量較大，伴繼續出血，則停用抗血小板葯和抗凝葯。其他治療與一般腦出血治療原則相同，如：鎮靜、穩定血壓，預防和減輕腦水腫，降血糖控制在正常範圍內等。

此外，目前認為，患者無意識障礙時多無需手術；有意識障礙、腦疝尚不明時，外科治療明顯優於內科治療；深昏迷患者、雙瞳擴大、生命體征趨於衰竭者，內外科治療方法均不理想。對於此類患者，可用GCS評分評價患者的意識障礙程度及預後情況，具體如下。

那麼，哪些患者需要進行手術呢？《2015年中國腦出血診療指南》推薦如下：基底節區及腦葉出血緊急手術指征：顳葉鉤回疝，顱高壓表現（中線結構移位＞5 mm，同側側腦室受壓閉塞＞50%，同側腦溝、腦池模糊或消失），實測顱內壓＞25 mmHg。腦室出血手術指征：少中量出血，GCS＞8分，無梗阻性腦積水（保守或腦池持續外引流）；出血量超過側腦室50%，GCS＜8分，合并梗阻性腦積水（腦室鑽孔外引流）；出血量超過側腦室75%，GCS＜8分，明顯顱內高壓（開顱手術）。小腦出血手術指征：血腫＞10 ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯佔位效應及顱高壓；腦疝；合并明顯梗阻性腦積水；實測顱內壓＞25 mmHg。

《2015年AHA/ASA自發性腦出血診療指南》指出，對於顱內、蛛網膜下腔出血患者，出血急性期應停用抗凝和抗血小板藥物1～2周，並用新鮮冰凍血漿、凝血酶原複合物和維生素K來消除華法林作用；可利用硫酸魚精蛋白對抗肝素作用；檢測血小板和凝血功能，異常時可適當輸注血漿和血小板以改善出血情況；早期出血量小時可給予甘露醇、呋塞米降低顱內壓。對於小腦出血伴神經功能惡化、腦幹受壓和（或）腦室梗阻致腦積水的患者，可考慮開顱清除術和微創清創等手術。出血後應根據動靜脈血栓栓塞、再出血風險及患者整體狀態來確定抗栓治療的重啟時間。及時請神經內科、神經外科會診，明確是否有手術指征。PCI術後停用抗栓治療藥物後，與神經科協商是否繼續應用雙聯抗血小板藥物或單聯抗血小板藥物。積極預防腦出血併發症。

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編輯 郭雪梅 岑聰┆美編 柴明霞┆製版 劉倩

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