新的術前評估方法在80歲以上老年骨折圍手術期患者中的應用

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導讀

≥80 歲老年人常常合并有≥2 種慢性疾病，並有骨質疏鬆[1]，一旦發生脆性骨折，手術治療的風險較大。

新的術前評估方法在80歲以上老年骨折圍手術期患者中的應用

呂榮喬慧瑛蔣富貴李道鴻鞠文

[中圖分類號]R 683

[文獻標識碼]B

doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2016.03.020

作者單位：215200 江蘇省蘇州市，吳江區第一人民醫院老年醫學科(呂榮，喬慧瑛，李道鴻)；骨科(蔣富貴，鞠文)

≥80歲老年人常常合并有≥2種慢性疾病，並有骨質疏鬆[1]，一旦發生脆性骨折，手術治療的風險較大。我們希望探索一種新的骨科老年圍手術期患者手術風險評分系統(neworthopedicsoperationriskscoringsystemforveryelderlyperioperativepatient，NORSSVEPP)，對準備行骨折手術的≥80歲老年患者進行評估。同時與目前國際上常用的急性生理學和慢性健康狀況評分系統(acutephysiologyandchronichealthevaluation，A-PACHE)Ⅱ和生理學和手術嚴重度評分系統(physicalandoperationseverityscorefortheenumerationofmortalityandmorbidity，POSSUM)進行對比研究[2-3]，期望新的評估方法能為評估術前手術風險提供更多幫助。

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資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析我院骨科2002年1月到2013年12月間收治的≥80歲老年骨科手術患者356例，年齡80～97歲，平均(86.4±3.8)歲，其中男203例，女153例；四肢骨折258例，脊柱及軀體骨折98例。臨床資料包括：性別分布、骨折類型、入院當時及手術前後生理學指標(包括年齡、體溫、脈搏、血壓、脈氧、心臟徵象、呼吸徵象、肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉、血紅蛋白、白細胞、血清白蛋白、空腹血糖、血氣分析、轉氨酶、心電圖、Glasgow評分、肺功能測定、心率變異、射血分數)和手術侵襲度指標(包括手術大小、手術級別、預計手術時間、預計手術出血量、手術次數、手術時機、術中出血量、術中輸血量)、並存疾病情況、治療後30d內臨床轉歸、死亡例數及原因、術後早期發生併發症例數、併發症情況等。

1.2新的術前評估方法數據模型的建立[4]借鑒POSSUM 等評分的制定方法，初選多個可能與預後相關的指標，並收集臨床數據，定性資料比較用卡方檢驗，2 組定量資料比較用t 檢驗，風險因素篩選用Logistic 回歸進行相關性檢驗，根據回歸係數，篩選有統計學意義的指標，並組織骨科和老年科綜合考慮≥80 歲患者術前生理性因素和手術風險因素，對進入初選的相關指標進行權重賦值，建立一個新的評分表，即NORSSVEPP。

評分包括術前生理學因素和手術風險因素2 種評分。生理因素包括：射血分數、血紅蛋白、血清白蛋白、收縮壓、尿素氮、糖尿病分級、意識；手術風險因素包括：手術級別、手術持續時間、術中出血量、手術次數、手術時機。總分最低12分，最高120 分，各項指標賦值見(表1，2)。將兩部分分值總和作為患者的手術風險分值，其分值越大，患者的手術風險越高。並觀察總評分與術後併發症或死亡之間的關係。

與APACHEⅡ比較，NORSSVEPP 捨棄了性別、年齡、體溫、脈搏、紅細胞壓積、白細胞計數、肌酐、心電圖和以往健康狀況等非特異性指標，增加了血紅蛋白、血清白蛋白、尿素氮、射血分數等關鍵生理功能狀況指標和5 項手術風險指標。與POSSUM 相比，NORSSVEPP 捨棄了脈搏、白細胞計數、鈉、鉀、心電圖，增加了血糖、射血分數等影響預後及心臟功能的指標，將2 項總評分分別代入方程式：手術死亡率：ln R1/(1－R1)＝－7.04＋0.13×PS＋0.16×OS，術後併發症率：InR2/ (1－R2)＝－5.91＋0.16×PS＋0.19×OS，其中PS 為生理評分之和，OS為手術評分之和，分析總分值與術後死亡率及併發症發生率是否存在相關性。根據入院後2 項評分總值進行分組：＜15 分為低風險組，15～20 分為中度風險組，21～25分為高度風險組，＞25 分為極高度風險組，分析其分值與術後死亡及併發症發生是否存在相關性。

1.3方法應用NORSSVEPP 對患者進行綜合評分，並與APACHEⅡ、POSSUM評分結果相比，評價其術前風險的評估以及預測手術後併發症和病死率的臨床價值。

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結果

2.1發生的術後風險92例手術患者術後出現併發症共29例。感染13例(切口感染2例，肺部感染8例，泌尿系統感染3例)；心律失常5例；應激性潰瘍5例；下肢深靜脈血栓形成2例；褥瘡3例；認知障礙1例。術後死亡患者2例，其中急性心肌梗死1例，急性肺栓塞1例。

2.2採用POSSUM 對術後併發症發生的預測結果預測併發症發生率最高為93.22%，最低為0，平均併發症發生率為48.91%。計算實際(O)與預測值(E)的比值(O:E)。結果顯示預測併發症例數45 例，實際發生例數29 例，實際觀察值低於預測值。POSSUM 對術後死亡率預測結果：POSSUM 預測最高病死率為25.94%，最低病死率為0.81%，平均為4.35%，根據POSSUM 評分標準預測死亡例數為4 例，實際死亡2 例，預測值明顯高於實際值。

2.3APACHE Ⅱ對術後死亡發生率預測結果APACHE Ⅱ 最高病死率為14.59%，最低病死率為1.98%，平均5.43%。預測死亡發生例數5 例，實際死亡2 例，預測值顯著高於實際值。

2.4NORSSVEPP 對術後併發症和死亡率的預測結果對術後併發症低風險組最高14 分，最低12 分，預測平均併發症發生率為13.12%。中度風險組最高19分，最低15 分，平均32.58%。高風險組最高24 分，最低20 分，平均58.46%。極高風險組最高57 分，最低25 分，平均89.56%。預測併發症患者30 例，實際發生29 例，預測值與觀察值比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

對術後病死率的預測結果：低風險組平均預測病死率為0.20%。中度風險組平均為3.32%，高風險組為6.47%，極高風險組為19.05%。預測病死例數3 例，實際發生2 例，預測值與觀察值相比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

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討論

脆性骨折在≥80 歲老年人比較常見，且每年呈1%～3%的比率遞增[5]。手術治療是改善患者的預後，提高患者生活質量的首選方法[6]。然而≥80 歲老年患者常合并全身多臟器功能異常，手術風險高，術後發生的併發症率和病死率遠遠高於年輕患者[7-8]。術前如何較準確地評估手術風險尤為重要，在臨床工作中缺少一種客觀便捷的評分系統。目前常用的術前預測評分方法有APACHEⅡ和POSSUM，這種方法均能在一定程度上對患者的病情嚴重程度進行客觀評估，然而也存在不足之處[9]。它們在低風險組預測病死率往往估計過高，而在高風險組又往往估計不足[10]。POSSUM在臨床應用又存在一定的局限性[11]，主要適用於ICU的危重患者，而缺乏對因手術因素導致的風險評估，也沒有充分考慮機體重要臟器的代償與儲備功能。

目前尚無特別針對≥80 歲老年骨折的手術風險評價方法，據此，我們綜合考慮≥80 歲老年患者術前生理性因素和手術風險因素，通過回顧性分析以往11 年的≥80 歲老年骨科手術患者356 例，探索建立了NORSSVEPP 手術風險評分系統。該評分系統包括術前生理學因素和手術風險因素兩種評分，其分值越大，患者的手術風險越高。我們應用NORSSVEPP 方法觀察92 例≥80 歲老年患者，預測出現術後併發症30 例，實際發生29例，預測死亡3 例，實際2 例。預測值與實際值無統計學差異。而APACHE Ⅱ和POSSUM 在預測術後併發症、死亡風險上明顯高於實際。

NORSSVEPP 評分方法從評估機體重要臟器角度出發，彌補了APACHE Ⅱ和POSSUM 的不足，刪除了臨床意義不大的指標，如脈搏、紅細胞壓積、白細胞計數等，加入了手術風險因素的評價，增加了血紅蛋白、血清白蛋白、尿素氮、射血分數等關鍵生理功能狀況指標。雖然NORSSVEPP 評分方法能大體上反映手術風險，但並不很精確，在對個別老年患者的評估存在很大的誤差，如評分為極高風險組的6 例患者均較安全地度過了圍術期，而2 例評分為20 分的患者卻死亡。分析原因主要與臨床資料的積累不夠完善、數據量較少造成的，評分級別中還不夠細分，臨床數據資料還需要進一步充實完善。如何更加精確地預測≥80歲老年骨科患者手術風險性，值得進一步探索，對評分為極高危和高危的≥80歲老年人，採取多科室協作制定術前準備和術後診療方案減少併發症的發生。

[參考文獻]略

選自：《實用老年醫學》2016年3月第30卷第3期，系本平台首發，轉載請標明出處！

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