規範的影像報告有多重要！

近年來影像科的設備發展較快，DR、CT、MRI、DSA等醫療設備，為臨床診斷和治療提供了極大的幫助，但對影像科醫生來說，壓力也越來越大。如何提高影像質量，提高影像診斷的準確性，也是擺在影像科醫生面前的重要任務，尤其是對年輕醫生的培養十分重要。提高影像診斷質量的途徑很多，可從規範報告做起。

筆者原來在二級公立醫院影像科工作，多次參與衛生系統的醫療質量檢查，發現基層醫院影像科的報告存在不少問題。

首先，報告過於簡單。比如，「右上肺見結節影」「左上肺見片狀密度增高影」，既無病灶大小、範圍的測量，也無病變密度、邊緣的描述。又如胸部CT，有的人只注重肺部病變的描述，忽視了縱隔窗及骨窗的全面觀察，造成病變的遺漏。

其次，用詞不規範。在一個部位的描述中，同一段落的文字里，「兩」「雙」混用，一會兒「兩側」，一會兒「雙側」，上句「兩肺」，下句「雙肺」，看上去不統一，讀起來也不順口。一個科室的醫生有很多，大家各寫各的，沒有統一版本。

此外，描述前後矛盾。每個部位的報告一般都有模板，雖然使用方便，但也留有後患，前面描述了有支氣管擴張，後面使用的模板中「未見明顯支氣管擴張」沒有刪除。前面描寫「肝臟大小、密度未見異常」，後面又描寫「肝臟右葉見一囊狀低密度影」。或者前面病變的描述與最後的診斷結論完全不相符。

最後，診斷排序不當。有的病人做了幾個部位的檢查，在診斷欄中就會有幾個診斷，但有些報告中，胸腹部診斷結論混合排列，而且輕重、主次不分，沒有把主要診斷放在首要位置。還有的報告描述順序不規範，從右肺寫到左肺，一會兒又寫回右肺，顛來倒去，比較混亂，有的甚至文字不通，讀來吃力。

一張報告單從某種程度上也代表了醫院或科室的形象，一份規範的報告，能帶來病人和家屬的信任。如果過於簡單、排序紊亂，或者前後矛盾、錯漏重重，就會給人一種不認真的感覺，大大降低醫生或者科室甚至醫院的信譽度。

如何規範報告，我認為至少應該做到以下幾點：

規範模版，統一格式。各個部位的正常描述應該做到統一、規範。最好由影像權威機構設置影像報告的基本模板，供大家使用。至少各醫院放射科要確定一個大家都能接受的統一版本，做到描述準確，用詞規範，通順流暢。比如：結節及腫塊的描述應該有部位、大小、密度、邊緣，病變與周圍組織的關係；病灶邊緣的描述可以為邊緣清楚、邊緣模糊、邊緣分葉、邊緣不規則等；病變形態的描述可以有粟粒狀、斑點狀、結節狀、條索狀、片狀、腫塊、空洞等。

按序觀察，防止遺漏。以胸部CT舉例，必須觀察三個窗位：一個是肺窗（看肺組織最清楚的CT中心值），主要觀察肺部有無異常病變，肺門大小是否正常，各段支氣管是否通暢；一個是縱隔窗（看軟組織最清楚的CT中心值），主要觀察胸壁軟組織、心臟及大血管、心包、縱隔內淋巴結、有無胸腔積液，所掃及的部分腹部臟器有無異常等；還有一個是骨窗（看骨組織最清楚的CT中心值），主要觀察片中鎖骨、肋骨、胸骨、胸椎等有無骨性病變。這樣按序觀察有條不紊，不易遺漏病變。

及時修改，減少錯誤。模板是為了使用方便，節約時間，在描寫異常的時候，要及時修改模板中相關的內容。比如：在描寫病變局部有胸膜增厚時，要及時刪除後面的「胸膜未見增厚」；在描寫腦梗死病變時，要及時刪除模板中「顱內未見異常密度影」等。報告寫完後要從頭再讀一遍，能夠及時避免差錯，尤其是左右不要出錯。

影像診斷，突出重點。在一份報告中有幾個部位的，診斷結論可按部位排列，每個部位中最重要的診斷應該排在首位，其他診斷則按輕重程度依次排列，這樣重點突出，能夠引起臨床醫師和病人的重視。 （文/江蘇省張家港中心醫院影像科 周祖德）

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