類風濕關節炎治療中重要的依從性（上）

圖片：兔花匠

如果我們簡單地知道了類風濕關節炎是一種什麼樣的疾病，知道了它與免疫、炎症的關係，知道了變形、畸形是怎麼形成的，知道了它的一些特點和發展情況，那麼，如果說，類風濕關節炎的治療是一種系統性、專業性的醫療行為，大概就不會不好理解了。

對於類風濕關節炎的治療原則和理念，曾經發生過數次重要的改變，簡單地說，在今天在專業醫生那裡，類風濕關節炎是可治療、可控制、可穩定的一種常規性疾病，早發現、早治療；達標治療；個體化用藥，等等，成為今天類風濕關節炎治療的中心原則。

栗占國教授在《類風濕關節炎在我國的低認知度和高致殘率不容忽視》這篇文章中，給出了今天醫學水平下「類風濕關節炎治療的理念和策略」：

「 毫無疑問，類風濕關節炎患者的預後因治療而異。延誤治療或誤治往往使患者致殘，而正確和規範的治療可使多數患者的病情緩解。重視早期和積極的 DMARD（化學免疫抑制劑）治療的理念和策略，掌握主要治療藥物的用藥原則和方法，堅持規範的個體化治療，即有可能阻止多數患者的病情發展，並使患者的生活質量得到改善 。

RA的治療把病情完全緩解和生活質量改善為目標。在用藥安全的前提下，早期積極應用DMARD，正確選擇非甾體類抗炎葯(NSAID)，生物製劑及其他治療方法。」

對於類風濕關節炎治療理念和策略的貫徹和具體實施，是風濕病醫生的職責，是我們患者到專科門診就診的信心所在。在面對類風濕關節炎這個疾病的時候，醫生和患者是夥伴，患者能夠堅持規範治療，是關係到類風濕關節炎預後的重要因素。因此，對於類風濕關節炎的治療問題，我們不能不提到患者對醫生的依從性。

「依從性」簡單的說，就是聽醫生的話，按醫生的要求去治療疾病，而不是自行更改藥物或是頻繁的換醫生。這是一個說起來容易，理解起來容易，做起來卻難的問題。患者的行為，往往是從感性出發的，而醫生的水平，事實上真的是存在差異的。對於依從性的要求，我們需要注意下面的問題：

一 建立對專科醫生的信心

在治療疾病的過程中，我們患者首先需要信任醫生。一個患者真的很難達到或者說幾乎不可能達到醫生對疾病認識和治療的水平，這是一個不容置疑的事實。就算你是一個勤於學習、學習了看起來大量的與疾病相關的知識、對自己的疾病了如指掌的患者，你可能對曾經出現的情況已經清楚了，但是，對於未知的領域，你依然會茫然無知。你也許可以知道過去、現在，你卻無法把握未來。

患者在就診的時候，碰到醫生問：「你覺得你該使用什麼藥物呢？」「給你使用XX藥物，你看行不行？」這樣看起來好像是醫生沒有什麼主意，要讓患者「做主」的事情，而實際上，在醫生的心中，其實是有一個方案在的，他給你發表建議的機會，可能是在考察你對於疾病和治療的認識程度，對於某些藥物的偏好等等，以便於自己制定的治療方案，可以被你接納。

那不是他毫無主張，他採納的是你的準確的建議，似乎是你自己決定了治療似的。你自己胡說八道試試看，立馬就會被否定了。有時候這樣做，也可能是為了維護患者的自尊心，或者增加患者對治療藥物的信心。許多事情，不是像我們表面看起來那樣簡單，尤其在面對專業問題的時候。

二 類風濕關節炎的治療方案，不會一定一擊而中

治療類風濕關節炎的藥物，免疫抑制劑的起效時間是比較慢的，因此才有慢作用藥物的稱謂。藥物個體差異，同一種藥物的起效時間在不同患者身上表現的差異也是可以會很大，一擊而中的情況不一定出現，需要有一個探索的時間。只有患者信任醫生，才能堅持治療方案，才可能在最短的時間內，找到適合自己的治療方案，才會少走彎路。

曾經有位患者，在一位知名的風濕病專家處就診，治療強直性脊柱炎，使用柳氮磺胺吡啶這個藥物，堅持使用了1年才達到好的效果。如果不是患者的堅持、醫生的信心，大概就會錯過。再比如愛若華，我使用的情況是一個後檢查，血沉等就有了明顯的降低，癥狀也感覺減輕。應該是不到一個月的時間，就發揮治療效果的情況。

與我類似的患者，我也遇到過不少，有的「誇張」一些的，服用兩個星期，就感覺「效果不錯」。可是，也真的有患者，連續服用了半年以後，才出現效果的，並且治療效果還很穩定。一位病友開玩笑地說：「你是典型性類風濕關節炎，給點陽光就燦爛。」她的這個「鑒定」，好像是有道理的，我近些年來在使用免疫抑制劑的時候，似乎就是那樣。

同樣是我，曾經使用甲氨蝶呤治療，效果並不太明顯，那個時候，愛若華和甲氨蝶呤聯合使用，去掉甲氨蝶呤沒有什麼變化。現在，使用甲氨蝶呤，劑量和當年一樣，聯合一片美卓樂，就可以控制疾病。這也許是心理狀態不同、身體狀態不同的原因吧。

我們不難想像的是，如果我們遇到服用某種藥物幾個月，甚至可以是1年的時間內，而不能取得預期的效果，那麼，如果不是對醫生的信任，我們可以堅持下來么？如果選擇了更換醫生，那又會如何？患者本身就是那樣的情況，在另一個醫生那裡，會改變在前一位醫生那裡就醫的情形么？「我換了幾個醫生，治療類風濕的藥物都用遍了，都沒有效果」，這是意外嗎？

當然，我們應該知道的是，在前面兩個患者的特殊例子中，除了主要藥物沒有改變，那兩位患者的治療方案中，肯定不會只是那兩種主要藥物，還會使用其它的藥物，幫助控制疾病。合理調整治療方案，是專業醫生的專業水平、專業能力的體現。

因此，信任醫生，堅持在一個醫生那裡治療，是依從性的最基本要求。

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