2017版AACE/ACE 2型糖尿病綜合管理指南解讀

中國研究型醫院學會糖尿病學專業委員會聯合醫咖會推出新欄目：研醫論道。針對糖尿病領域的指南、最新文獻、會議資訊，學會專家深度解讀，全方位剖析領域熱點！第1期由武警總醫院內分泌科的徐春和程海梅帶來指南解讀。本欄目將持續更新，敬請關注！

2017年美國臨床內分泌協會（AACE）和美國內分泌學會（ACE）更新了2型糖尿病的綜合管理指南，內容包括：基本原則、生活方式治療、肥胖、糖尿病前期、血糖、血壓、血脂的管理。

一、基本原則

1. 生活方式干預至關重要，貫穿糖尿病治療的始終。

2. 減肥應是超重/肥胖患者的持久行為。

3. 個體化的HA1C目標。

4. 血糖控制的目標還包括空腹和餐後血糖。

5. 個體化的降糖方案。

6. 減少低血糖和體重增加尤為重要。

7. 治療應優先考慮安全性和療效。

8. 依據HA1C水平制定治療方案。

9. 選擇作用機制互補的藥物聯合治療。

10. 綜合管理包括血脂、血壓和相關併發症的治療。

11. 定期評估療效直到穩定達標，達標後可減少監測頻率。

12. 治療方法儘可能簡單化，以便提高依從性。

13. 該指南羅列了FDA批准的所有減肥、降糖、降壓及調脂藥物。

二、生活方式治療

生活方式干預包括醫學營養治療、規律體力活動、充足睡眠、行為支持、戒煙。

營養諮詢和教育：目標是使患者達到或維持理想體重。飲食應以富含多不飽和脂肪酸和單一不飽和脂肪酸的植物性飲食為主，限制飽和脂肪酸攝入，避免反式脂肪酸的攝入。超重或肥胖患者應限制熱量，至少降低體重的5 %~10%。

體力活動：每周至少150min中等強度鍛煉和力量訓練，運動要循序漸進。

充分休息：保證每晚7小時的睡眠，需篩查、評估和治療睡眠呼吸暫停綜合征。

行為療法：鼓勵患者加入群體，關注患者精神和心理健康。

戒煙：戒煙困難者可給予尼古丁替代。

三、以併發症為中心的

超重和肥胖患者的管理

所有超重和肥胖的糖尿病前期和T2DM患者均需減肥。

指南強調肥胖治療以併發症為中心，以改善併發症為主要目的，並給出了以併發症分級為基礎的減重治療模式和強度。

治療方法包括生活方式干預、藥物和手術。

所有超重或肥胖患者均應進行生活方式干預。

BMI ≥27 kg/m2伴併發症或BMI ≥30 kg/m2，在生活方式干預基礎上聯合減肥藥物。2016年FDA批准了8種減肥藥物，二乙胺苯丙酮、苯二甲嗎啉、苯丁胺可短期應用（3個月以內），奧利司他、苯丁胺/托吡酯緩釋片、氯卡色林、納曲酮ER/安非他酮ER以及利拉魯肽 3mg可長期應用。

BMI ≥35 kg/m2伴有併發症或者其他治療方法無效時，應考慮減肥手術治療。

定期監測評估，如未達到改善併發症的目的，通過強化生活方式干預、和（或）藥物和（或）手術治療進一步減輕體重。

四、糖尿病前期的管理

定義：糖尿病前期包括空腹血糖受損（100-125mg/dl），糖耐量異常（140-199mg/dl）和代謝綜合征。

目標：減輕體重，同時減少ASCVD的危險因素（血脂異常、高血壓）。

治療：生活方式干預貫穿始終，目前FDA沒有批准任何藥物用於糖尿病前期和T2DM的預防。有臨床證據顯示二甲雙胍、阿卡波糖、TZDs、GLP-1受體激動劑可延緩糖尿病前期向T2DM進展。前兩者相對安全，後兩者慎用。

五、血脂管理

基於ASCVD危險因素的分層：高危、很高危、極高危。

血脂目標：LDL-C、非HDL-C和apo B，不同的危險分層靶目標不同。LDL顆粒數量（LDL-P）也可作為監測指標，但缺乏統一的目標值。

調脂藥物：除非有禁忌，他汀類藥物應作為一線藥物，目前支持中-高強度的他汀藥物。他汀類藥物最大耐受劑量血脂仍不達標時，可聯合其他的調脂藥物，如依折麥布、PCSK9單克隆抗體抑制劑、考來維綸、貝特類、尼克酸等。

甘油三酯>500 mg/dL時可起始聯合貝特類、處方級ω-3脂肪酸和/或尼克酸治療，以預防胰腺炎的發生。

六、血壓管理

血壓控制目標：大部分患者血壓控制在

降壓藥物：ACEIs、ARBs、β受體阻滯劑、CCBs以及噻嗪類利尿劑均可作為高血壓合并T2DM患者的一線用藥。藥物選擇應綜合考慮患者蛋白尿、CVD、心衰、心肌梗死後狀況、代謝副作用、藥費等因素。ACEIs和ARBs仍是T2DM首選藥物。

聯合用藥：BP >150/100mm Hg時，起始兩種降壓藥物聯合，但不推薦ARB/ACEI聯合用藥。

七、個體化血糖控制目標

絕大多數患者HA1C≤6.5%；

新診斷T2DM患者，HA1C可控制在6.0%~6.5%；

有嚴重低血糖、預期壽命短、晚期腎臟疾病或微血管併發症、多種合并症或病程較長、年邁體弱的患者，HA1C可放寬至7.0%~8.0%。

八、血糖控制方案

下圖展示了基於 HA1C的降糖方案。

九、胰島素起始和強化方案

學會專家介紹

文獻來源：Endocr Pract. 2017; 23(2):207-238.

（需要指南全文的小夥伴們，請在文下留言，小咖發給你。）

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