龐繼光教授論岡上肌損傷針刀微創治療

岡上肌損傷十分常見，一些病人常因肩痛、背痛而被誤診，一般療法又難以奏效。針刀治療適用於岡上肌的慢性損傷。損傷一個月後即為慢性（陳舊性）。病程愈長，其治療效果愈明顯。

【相關解剖】

岡上肌 是肩部諸肌中較小的一塊。揭開皮膚、皮下組織和斜方肌，可見岡上肌。此肌起於岡上窩，向外行於喙肩弓之下，以扁闊的肌腱(腱寬23mm)止於肱骨大結節最上分的骨面上（解剖學將肱骨大結節分為上、中、下三部分）。岡上肌的作用是使臂外展，是肩關節外展活動開始15°的發動者。因此，它對肩關節的主動外展運動有著特殊的意義。岡上肌受肩胛上神經（C5-6）支配。

肩胛上神經 是臂叢上乾的分支，行向後外側，在肩胛橫韌帶下方經過肩胛切跡入岡上窩，再繞肩胛頸下方至岡下窩，支配岡上肌和岡下肌。其神經末梢的分布則緊貼骨面，故當岡上肌或岡下肌損傷粘連時，壓迫了肩胛上神經的末梢而產生劇烈疼痛（圖2-012）。

【病因病理】

岡上肌是臂的重要外展肌，其肌腱行於肩峰骨面之下，經常處在肩峰與肱骨大結節的擠壓、摩擦與撞擊之中，故此肌腱的變性與鈣化十分常見，是全身最常發生鈣化的肌肉之一。岡上肌常因摔跤，抬舉重物或其他體力勞動，上肢突然猛烈外展而損傷或撕裂。嚴重者岡上肌腱可斷裂。撕裂的部位多在肱骨大結節以上12.5mm處，即經常受到撞擊的腱末端，此處便是岡是肌肌腱的高應力點，故易於損傷。

另外，岡上肌受肩胛上神經支配，該神經來自C5-6節段，當頸椎損傷、頸椎病波及該節段時，則會引起岡上肌的放射性疼痛、酸麻脹感等癥狀。因此，當有岡上肌損傷癥狀時，亦應考慮是否與頸椎病有聯繫。

【臨床表現與診斷】

1、病史急性外傷史或慢性積累性損傷史。多發於50~60歲中老年人，體力勞動者多見。

2、癥狀和體征

肩上部、肩外側疼痛。

肩關節外展活動受限，主動外展時癥狀加重，余各方向運動均不受影響。

肱骨大結節或肩峰下壓痛，大多數病人可捫及痛性硬（骨）性結節，有的十分明顯。愈是病重，其硬（骨）性結節愈明顯，愈易捫得清楚。

當肩關節外展至60~120°時，可引起肩部疼痛，再上舉則疼痛緩解，是本病的特徵之一。當肩外展在0~60°時，大結節仍在肩峰下，肌腱尚沒有被擠壓；當肩外展120°以上時，肱骨大結節已深入肩峰下，對肌腱反而沒有壓迫；只有在60~120°時，岡上肌腱被擠壓在肩峰和肱骨頭之間；所以肩部疼痛最明顯，故也稱疼痛弧綜合征（參閱《肩撞擊綜合征》節）。

3、特殊檢查

撞擊試驗 檢查者一手固定肩胛骨防止旋轉，另一手抬起患側上肢做前屈及外展動作，使肱骨大結節與肩峰撞擊，疼痛者為陽性。病程長者，可見岡上肌萎縮。

當應用局麻藥封閉痛點消除疼痛後，肩關節主動外展可正常。但肌腱有部分撕裂者，則主動外展無力或根本達不到180°。

4、影像學檢查X線片有時可見到岡上肌鈣化、肩峰和喙突骨質增生的表現。亦可有骨質疏鬆、密度不均等改變。

【針刀治療】

1、適應症與禁忌症慢性岡上肌損傷為適應症。

2、體位側卧位、俯卧位均可，體位應舒適穩定。

由於肱骨大結節位於肩關節外側緣的肱骨頭外側上方，如單獨處理此點以側卧位為佳。

如僅在岡上窩施術，病人採取俯卧位最佳、舒適而穩定。

3、體表標誌

肩峰 為肩部外側的最高骨點，可沿肩上部皮膚向外側滑動捫摸即可觸到。從另一角度說，肩峰是肩胛岡外側延續的終端。其肩峰長男48mm，女41mm，因肩峰上面沒有肌肉跨越，故位於皮下，易於捫及。

肱骨大結節 位於肩峰下外方，即肩部外側面，肱骨上端、肱骨頭的前外方突出的骨點為肱骨大結節。由結節的前上至後下有三個壓跡，由前向後依次附著有岡上肌（上面），岡下肌和小園肌（後面）。

4、定點（圖2-013）

岡上窩壓痛點 此處的痛點多在肩胛切跡兩側的骨突上，可定1~3點。

肱骨大結節上分點 可定點於壓痛點上，定1點。

5、消毒與麻醉

皮膚常規消毒，戴手套，鋪無菌巾，施局麻後行針刀術。此處局麻有嚴格要求：

首先，捫清痛點的骨凸，以手指壓住；其次，在指旁刺入，穿刺針頭必須到達岡上窩的骨面上；再次，確認回吸無血、無氣（即未進入胸膜腔）方可注入麻藥。注葯時，先在手術部位注葯；然後，在退出針頭時，在針刀入路的路徑中邊退針、再注入少許麻藥，達到針刀入路的全程麻醉。

6、針刀操作

岡上窩點 一手拇指按住痛性結節的骨面，刀口線與岡上肌纖維平行，即與人體橫軸平行，刀體與背部皮面幾乎平行（圖2-014），快速刺入皮膚，直對岡上窩痛性結節骨面刺入，深度達骨面。先縱行疏通，後橫行剝離。若痛點分散，其他定點仍按上述方法操作，刀下有鬆動感後，出刀。

肱骨大結節上份壓痛點 刀口線（刀口線）與上肢縱軸平行，就是與岡上肌腱纖維平行，刀體與上肢呈135°角（即與肩部的弧形外形的切線位垂直）。快速刺入皮膚，勻速推進，直達骨面（即肱骨頭大結節上份的骨面）。然後，將刀柄向肢體遠端傾斜，使刀體與肱骨頭骨面平行（約與上肢為90°角左右，推進針刀，穿過岡上肌腱，有落空感，行縱行疏通，下囊與岡上肌腱融合處，再行縱行疏通，橫行剝離，刀下有鬆動感後，出刀。術畢，刀口以創可貼或無菌敷料覆蓋，固定。

7、手法操作病人端坐位，雙臂外展伸平，醫生將雙手放於雙臂上，病人用力做臂外展，以對抗醫生手的下壓力，重複二、三次即可。

【注意事項】

1、在檢查岡上肌痛點時，應從肩部背側上面向下捫壓，找到骨性的痛性結節。在俯卧位定點時，就應在肩胛岡上方，與背部平行的方向捫壓到骨性痛點。這樣，定點與病變部位的骨性痛性結節的連線，就與背部皮面幾乎呈平行的關係。手術操作時刀體則與背部皮面幾乎平行，就可以避免因刀鋒指向胸膜腔方向而誤入胸膜腔造成氣胸。應用本法進行針刀操作，針刀進入再深，最後也只能到達岡上窩的骨面。所以這種定點和操作方法比較安全。

2、岡上窩下面為肩胛骨面，針刀施術應無任何危險。但岡上窩骨面較岡下窩小得多，且皮下組織和肌肉豐厚，往往不易清晰觸及骨面。如在定點時有誤，將治療點定於岡上窩前上方，則有可能刺入胸膜頂，造成氣胸，應予注意。

附：胸膜頂的解剖（圖2-015）

胸膜頂的毗鄰如下：胸膜頂上面有胸膜上纖維膜（Sibson韌帶），張於第7頸椎橫突前緣和第一肋骨內側緣之間。胸膜頂後上方在第1肋頸處與星狀節貼鄰；後方為第1～2肋骨，並與胸交感幹上端相連；前方有鎖骨下動脈第1～2段及其分支；前外側為前斜角肌；外上側為臂叢的下干；右側胸膜頂的內側為頭臂干；左側胸膜內側為頸總動脈，其前方還有胸導管的終末段。

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